Перфорации тонкой и ободочной кишки инородными телами, особенно пищевого происхождения, относительно редко встречаются в хирургической практике, и, как правило, почти не диагностируются до операции [1, 2]. Под нашим наблюдением в последние 5 лет (2005-2009 гг.) находилось 10 больных (2 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 23 до 72 года. Редкость наблюдения объясняется тем, что инородные тела проходят по желудочно-кишечному тракту, обычно не вызывая его повреждений, при отсутствии препятствий для их продвижения [3, 4, 5]. У наших больных такими возможными препятствиями могли явиться спаечный процесс на почве ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза (у 5), наличие грыж (у 1), дивертикула Меккеля (у 1). Причиной перфораций явились рыбьи кости (у 7), стебель укропа (у 1) и деревянная щепка и зубочистка (у 2). Несмотря на значительную длину инородных тел (от 1 до 4 см), момент проглатывания их оставался для больных незамеченным и потому не связывался ими с возникшим заболеванием.
Диагностика перфораций представляла значительные трудности также вследствие невыраженности клинической картины. Боли в животе у большинства больных носили тупой, ноющий, иногда преходящий характер, без четкой локализации, сопровождались тошнотой, реже рвотой, слабостью, повышением температуры до субфебрильных цифр, лейкоцитозом. Только у 2 больных боли с самого начала заболевания носили острый характер и сопровождались симптомами перитонита. У 8 пациентов клиническая картина расценивалась как острый аппендицит (у 4), острая кишечная непроходимость (у 2), ущемленная пупочная грыжа (у 1). острый холецистопанкреатит (у 1). Длительность заболевания к моменту хирургического лечения составляла от 7 ч до 12 сут (в одном наблюдении - 8 лет), что объяснялось как поздней обращаемостью за медицинской помощью, так и диагностическими трудностями вследствие неясности клинической картины. Оценивая значимость специальных методов исследования (рентгенография, лапароскопии), в диагностике перфораций кишечника следует отметить, что при обзорной рентгенографии брюшной полости инородные тела не определялись ввиду их рентгенонеконтрастности, также не были выявлены рентгенологические симптомы перфорации полого органа. Отсутствие свободного газа в брюшной полости объяснялось тем, что перфорационные отверстия имели относительно небольшие размеры, иногда были прикрыты сальником или обтурированы выступавшей из просвета кишкн костью. Более информативным оказалась лапароскопия, которая в одном наблюдении послужила не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. Приводим наше наблюдение.
Больной Ш., 33 г., поступил 11.03.2005 г. через 10 ч. с момента заболевания с жалобами на боли в левой подвздошной области. При осмотре состояние удовлетворительное, кожный покров розовый. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, пульс 88 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот несколько вздут, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в левой подвздошной области и над лоном, симптом Щетина отрицательный. Газы отходят. При ректальном исследовании патологии не обнаружено. В анамнезе аппендэктомия. Анализ крови: Hb 135 г/л, лейкоциты 10,3х109/л, п. 7 %. с. 68 %, э. 1 %, лимф. 18 %, мон. 6 %, СОЭ 4 мм/ч. При рентгенографии брюшной полости выявлено несколько тонкокишечных уровней. Предварительный диагноз: спаечная кишечная непроходимость. Проведены паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, после чего был стул, отошли газы. Однако больной продолжал отмечать ноющие боли в животе, температура сохранялась на уровне 37,3-37,8° С.
При рентгенологическом и эндоскопическом обследовании желудка, толстой кишки, мочевыводящей системы патологии не обнаружено. Учитывая, что диагноз оставался неясным, произведена лапароскопия, при которой установлено, что петли кишечника не раздуты, сероза гладкая, блестящая, налетов фибрина нет, в левой боковой области живота к париетальной брюшине подпаяна прядь большого сальника на протяжении 5 X 3 см. По отделении последнего обнаружена свободно лежащая рыбья кость длиной 1,5 см, которую удалось беспрепятственно удалить с помощью лапароскопа. Учитывая отсутствие признаков перитонита, а также места перфорации, которое, вероятно, было прикрыто прядью сальника, решено от проведения лапаротомии воздержаться. В последующие 7 дней наблюдения сохранялась повышенная температура, но живот оставался мягким, симптомы раздражения брюшины не выявлялись. Проводилась антибактериальная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии. Обследован через год - здоров.
Интерес наблюдения заключается в успешном применении лапароскопии не только с целью диагностики, но и лечения, исход является редкостью, и во всех остальных наблюдениях был установлен лишь во время операции. Перфорации локализовались в стенке тощей кишки (у 2), поперечно-ободочной кишки (у 1), в дивертикуле Меккеля (у 1). В 1-ом наблюдении рыбья кость перфорировала подздошную кишку последовательно в двух участках на расстоянии 20 см от друг друга. У 5 больных во время операции были обнаружены признаки разлитого перитонита (у 2), местного неограниченного (у 2) и ограниченного инфильтрата брюшной полости (у 1). Объем вмешательства у 6 больных заключался в удалении инородного тела через перфорационное отверстие с последующим ушиванием его двухрядными узловыми шелковыми швами.
При произведении операции в условиях разлитого перитонита проводилось промывание и: дренирование брюшной полости, а у одного пациента произведено выведение ушитого участка кишки под кожу как профилактнческая мера развития послеоперационного перитонита вследствие несостоятельности швов. Этот метод был также применен в условиях местного неограниченного перитонита, когда для удаления рыбьей кости, перфорировавшей в брыжейку тощей кишки, потребовалось проведение энтеротомии. У больного с перфорацией дивертикула Меккеля удаление кости сочеталось с его резекцией.
Интерес представляет также и наблюдение, когда оперативное вмешательство было предпринято лишь через 5 лет от начала заболевания. Опишем это наблюдение. Больная Т., 55 лет, поступила с жалобами на боли в мезогастральной области и наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Со слов больной возникли острые боли в левой половине живота, был диагностирован острый холецистопанкреатит, лечилась в стационаре. После выписки отмечала периодически возникавшие боли в подреберье и боковой области живота слева, сопровождающиеся слабостью, чувством дискомфорта, повышением температуры до 37,5 °С. С боли в верхней половине живота усилились, стали более продолжителнымиб сопровождались диспепсическими расстройствами, повышением температуры. Тогда же больная выявила у себя опухолевидное образование в животе. Обратилась к врачу, в течение месяца наблюдалась в поликлинике по месту жительства. C предварительным диагнозом «киста поджелудочной железы» была госпитализирована в стационар.
При осмотре состояние удовлетворительное, кожный покров розовый, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца усилены, пульс 76 уд/мнн, ный, АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот несколько увеличен в объеме, в дыхании участвует равномерно, мягкий, в мезогастральной области определяется опухолевидное образование, ограниченно смещаемое, плотной консистенции. При пальпации - поперечная ободочная кишка сужена в левой ее части на протяжении 7см вследствие сдавления извне. При лапароскопии осмотреть верхний этаж полости не удалось из-за спаек и сращений. В анамнезе две операции: кесареаво сечение и удаление маточных труб. Больная оперирована с предположительным диагнозом «нагноившаяся киста поджелудочной железы». При лапаротомии в брюшной полости обнаружен инфильтрат, образованный поперечной ободочной кишкой размерами 10X10 см, интимно спаянный с передней брюшной стенкой. Последняя частично иссечена. По отделении сальника от кишки обнаружена кость длиной 4,3 см. Измененный, резко склерозированный сальник резецирован. Инфильтрированный и подозрительный на возможное место перфорации участок ободочной кишки ушит двухрядным швом. Гистологическое исследование: в сальнике явления хронического воспаления. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 2 года - здорова.
Особенность данного наблюдения заключается в том, что имело место отграничение перфорации от свободной брюшной полости и длительное пребывание (инкапсулирование) в ней, вышедшего из кишки инородного тела, без развития опасных для жизни осложнений. Однако такой исход является временным, и в конечном итоге требует оперативного вмешательства. Результаты лечения у 9 больных были благоприятными. Один пожилой пациент (72 года), оперированный в условиях разлитого перитонита, скончался на 9-е сутки после операции. Причиной смерти явилась остро развившаяся тромбоэмболия легочной артерии.
Таким образом, наши наблюдения и имеющиеся отдельные сообщения в литературе о перфорациях кишечника инородными телами показывают относительную редкость и атипичность этого вида патологии. Дальнейшее накопление коллективного опыта по диагностике и лечению, а также выявлению закономерностей развития перфораций кишечника рентгенонеконтрастными инородными телами позволит уменьшить число диагностических и тактических ошибок. Вместе с тем, тщательный сбор анамнеза, учет всех имеющихся симптомов заболевания и правильная их интерпретация, широкое внедрение в практику лапароскопии позволяют уменьшить число наблюдений запоздалой диагностики перфораций желудочно-кишечного тракта инородными телами и улучшить результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Афендулов C. А., Дарвин В. В. Перфорации подвздошной кишки рыбьими костями//Клиническая хирургия. - 1985. -№ 4. -C. 74.
- Вайгель А. М. Перфорация кишки костями//Вестник хирургии. - 1985.- № 8.- C. 70 -71.
- Дубровский А. А., Печников А. В., Иванов А. М. Перфорации желудочно-кишечного тракта инородными телами//Хирургия.- 1977.- № 4.-C. 8б-91.
- Кузьмин Н.В., Писаревский Г.Н. Перфорация тонкой и ободочной кишки инородными телами//Вестник хирургии. - 1988, - №10. -C.136-139.
- Henderson F. F., Gaston E. A. Ingested foreign body in the gastrointestinal tract//Arch. Surg.- 1938.- Vol. 36.- P. бб-95.