Эхинококкоз - это опасное природно-очаговое паразитарное заболевание домашних животных и людей, встречающееся спорадически и эндемически. К эндемичным по эхинококкозу регионам относятся и южные области Казахстана. Эхинококкоз включен ВОЗ в список болезней, требующих радикального искоренения. Проблема эхинококкоза остается актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, а вопросы лечения остаются дискутабельными. Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей частота поражения печени составляет 44-84 % [1, 2, 10]. В отделениях хирургии Жамбылской областной больницы и городской больницы №1 г.Тараза с 1997 по 2010 г. были оперированы 483 больных эхинококкозом, у 327 из них диагностирован эхинококкоз печени (ЭП). Трудности эффективного хирургического лечения обусловлены отсутствием общепризнанного оптимального варианта лечения в зависимости от локализации кисты, состояния фиброзной капсулы и отсутствием единого взгляда на методики обработки фиброзного ложа после унесения кисты [3,4].
Совершенствование современных методов диагностики и внедрение новых высокотехнологических способов хирургического лечения не дало ожидаемых результатов. Среди хирургов нет единого мнения об объеме операций при эхинококкозе печени, осложненного поражением желчных протоков. По-прежнему частыми остаются послеоперационные осложнения в виде сохранения остаточных полостей, их нагноения, развития холангита, длительного желчеистечения, нередко с формированием наружного желчного свища и рецидива заболевания [5]. Главной причиной развития этих осложнений является неадекватная обработка фиброзной капсулы кисты и ее капитонаж. Для повышения эффективности этих ключевых этапов операции очень важно пред- и интраоперационное выявление желчных протоков, открывающихся в полость кисты [6,7].
Цель исследования явилось определение способа улучшения непосредственных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени, разработка наиболее рациональной тактики хирургического лечения.
Материалы и методы. В основу работы положен анализ историй болезни 327 больных. В основную группу вошли 152 пациента. Среди них 85 женщин и 67 мужчин. Поражение правой доли было выявлено - у 102 пациентов, левой - у 14, поражение обеих долей - у 11 пациентов, у 24 пациентов было сочетанное поражение печени и других органов. Показания к операции и выбор оптимального доступа у них производились с учетом локализации кисты характера осложнений. Выбор доступа зависел от топического расположения кисты. При локализации кист во втором и третьем сегментах эхинококкэктомию осуществляли из верхнесрединного доступа (28), при поражении первого, четвертого, пятого, шестого сегментов - из подреберного (84). Гигантские кисты, множественные кисты обеих долей печени в 9 случаях потребовали широкой срединной лапаротомии.
Алгоритм диагностики включал в себя клинико-лабораторные обследования, ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки, ЭРПХГ. Данный комплекс обследований позволял получить точную сегментарную локализацию кист, их размеры, количество и признаки осложненного течения болезни, такие как механическая желтуха, нагноение кисты, связь кисты с желчными протоками и прорыв кисты в билиарную систему. В сложных диагностических случаях с целью дифференциальной диагностики эхинококкоза и рака печени у 3 больных было проведено ангиографическое исследование. Только полученная в полном объеме информация позволяла решить тактические вопросы предстоящего хирургического вмешательства. В группе сравнения - 175 больных, из них 103 женщины, 72 мужчины. В данной группе поражение правой доли было у 126 пациентов, левой - у 22, поражение обеих долей - у 12 пациентов, сочетанное поражение печени и других органов в 15 случаях. Основной оперативный доступ в данной группе пациентов - правый подреберный, ЭРХПГ с целью дообследования выполнялись лишь при наличии желтухи.
Результаты исследования. Ключевым моментом, позволяющим снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, считаем определение наиболее рационального хирургического доступа и своевременное выявление цистобилиарных свищей (ЦБ С). Одним из самых тяжелых осложнений ЭП является прорыв содержимого кисты в желчные протоки, оно встречается в 6-63% наблюдений [2,8,9,10,11]. Согласно нашему исследованию, данное осложнение имело место у 73 человек, что составило 22,3%. Клиническая картина попадания содержимого эхинококковой кисты в желчные протоки обусловлена диаметром ЦБ С и уровнем его прорыва в билиарный тракт. В зависимости от выраженности клинической картины выделяем три степени проявления ЦБ С. Первая степень диагностирована у 22 больных (6,7%) с выраженной механической желтухой и холангитом, которые возникли вследствие прорыва содержимого кисты в крупные долевые печеночные протоки. У всех больных этой группы выявлены признаки печеночной недостаточности с выраженной интоксикацией, болевым синдромом, ознобом, гипертермией.
Вторая степень выявлена у 23 пациентов (7%). У данной группы больных преобладали симптомы воспаления, обусловленные образованием ЦБ С с сегментарным протоком, нагноением эхинококковой кисты, развитием холангиогенных абсцессов. К третьей степени нами отнесены 28 больных (8,6%), у которых не было клинических проявлений сообщения эхинококковой кисты с желчными протоками, что объяснялось малым размером перфоративного отверстия (не более 1,5 мм) и, как правило, сохранением целостности хитиновых оболочек. В основной группе было 29 больных с различной степенью проявлений прорыва кисты (8 больных с выраженной механической желтухой и холангитом, 11 больных с воспалительными проявлениями ЦБ C и 10 больных с легкой клиникой этого осложнения).
Диагностический алгоритм у больных этой группы включал в себя клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические методы обследования. Особое место имели УЗИ и компьютерная томография, уточняющие локализацию, размеры, характер содержимого кисты, ее отношение к окружающим органам крупным сосудам и протокам печени. ЭРПХГ использовали у всех больных, при этом у 25 человек ЦБ C выявлен до операции. У больных основной группы тактика и объем лечебных мероприятий зависел от степени поражения желчных протоков. Для лечения больных с первой степенью связи с желчными протоками применяем трехэтапную тактику проведения лечебных мероприятий. Первый (дооперационный) этап включает в себя методы, направленные на декомпрессию билиарного тракта и лечение острого холангита. Всем больным после ЭРПХГ выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), и у 7 из них удалось извлечь фрагменты хитиновой оболочки из общего желчного протока. А 6 больным после ЭПСТ и удаления хитиновых оболочек выполняли назобилиарное дренирование желчных путей с осуществлением санации желчных протоков и введением антибиотиков.
Второй этап лечения - открытое оперативное вмешательство с определением наиболее рационального доступа, обеспечивающим оптимальную обработку полости кисты. На основных этапах операции (торако- френо-лапаротомия, лапаротомия, цистотомия, иссечение фиброзной капсулы, гемо и холестаз) использовали электрокоагуляцию. У всех 22 больных была произведена эхинококкэктомия. Для антипаразитарной и антибактериальной обработки полости кисты использовали 80 - 100% глицерин или 3 % раствор перекиси водорода. Наш опыт, а также литературные данные показывают, что глицерин или раствор перекиси водорода оказывают быстрое губительное действие не только на протосколексы, но и на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка, при этом оболочки живых эхинококковых кист непроницаемы для этих веществ, что исключает их токсическое воздействие на организм. Свищевое отверстие ушивали со стороны фиброзной капсулы атравматическим шовным материалом. C целью максимального уменьшения остаточной полости иссекали фиброзную капсулу по границе с неизмененной тканью печени с последующим ее капитонажем или ушиванием с подворачиванием стенки кисты в ее полость. Капитонаж остаточной полости осуществлялся преимущественно вертикальными кисетными швами, позволяющими равномерно сблизить стенки фиброзной капсулы, не препятствуя отделению экссудата.
Швы накладывались несколькими рядами, вдоль печеночных протоков по стенке фиброзной капсулы до дна и по противоположной стороне в обратном направлении до закрытия остаточной полости. У 2 больных с признаками нагноения полости кисты была произведена открытая эхинококкэктомия, у 2 полузакрытая с капитонажем остаточной полости на тонком дренаже, остальным больным была выполнена закрытая эхинококкэктомия с дренированием брюшной полости.
У 8 пациентов эхинококкэктомия была дополнена дренированием билиарного тракта, учитывая выраженные явления холангита. Дренирование холедоха по Вишневскому выполнено у 4 больных, по Керу - у 2 больных, отдельное дренирование правого и левого печеночных протоков у 2 больных. Третьим этапом лечения являлась медикаментозная коррекция в послеоперационном периоде, направленная на коррекцию гипербилирубинемиии, бактериальных осложнений. Больным со второй степенью цистобилиарных свищей при наличии холангиогенных абсцессов и нагноения эхинококковой кисты производилась открытая (16) и полузакрытая (7) эхинококкэктомия с вскрытием и дренированием холангиогенных абсцессов (2), лечение производилось в один этап, как и у больных с третьей степенью проявления ЦБ С. В последние годы кроме перечисленных методов диагностики поражений желчных протоков при ЭП стали использовать метод хроматической интраоперационной визуализации цистобилиарных свищей путем пункционного введения в билиарный тракт водного раствора метиленовой синьки, что позволило у 5 больных обнаружить мелкие (диаметром до 1,5 мм) цистобилиарные свищи во время операции.
Обсуждение. Итак, больным со второй и третьей степенью ЦБ C производилось одноэтапное лечение, которое заключалось во вскрытии, санации и антипаразитарной обработке остаточной полости, ликвидации желчного свища со стороны фиброзной капсулы методом электрокоагуляции или ушивания атравматическим шовным материалом и ликвидации остаточной полости. При длительном желчеистечении в послеоперационном периоде (более 5 суток), которое отмечено у 6 больных основной группы, выполняли ПСТ, на фоне чего желчеистечение прекратилось на 6-7сутки. В основной группе у 107 больных эхинококкоз был неосложненный, им были выполнены закрытые эхинококкэктомии (89), из них 5 лапароскопически, резекция печени (1), идеальная эхинококкэктомия (8), у 14 полузакрытая эхинококкэктомия. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 27 больных (17,76%).
Среди больных основной группы поступили и лечились с рецидивными кистами 29 пациентов (23,01%). У 10 больных были диагностированы редкие осложнения ЭП в виде прорыва кисты в брюшную и плевральную полости, некроза диафрагмы и др. (табл.1). Летальный исход зафиксирован у трех пациентов основной группы, что составило 1,97%. Из 175 больных ЭП группы сравнения отмечено 64 случая осложненного течения (36, 6%). У 87 из них была выполнена закрытая эхинококкэктомия, у 17 - полузакрытая и у 71 пациента - открытая эхинококкэктомия. C рецидивными кистами поступили 46 человек (26,28%). Летальность в группе сравнения - 4 человека, что составило 2,28%.
При анализе выявлено, что развитие послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей, длительного желчеистечения связано, в первую очередь, с неадекватностью оперативного доступа, неэффективным капитонажем и неполной ревизией полости кисты. Совершенствование методов диагностики и хирургической тактики позволило нам снизить количество послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей на 10,24 %.
Заключение. Таким образом, проблема профилактики развития осложнений после эхинококкэктомии может быть решена путем полноценной дооперационной диагностики, включающей в себя полный комплекс клинического, лабораторного и инструментального обследований. Выбор наиболее рационального хирургического доступа у каждого больного позволяет выполнить тщательный визуальный контроль, уточнить конфигурацию кисты, ее связь с протоками и ликвидировать их. Надежный капитонаж остаточной полости вертикальными швами и декомпрессия путем эндоскопической папиллосфинктеротомии в до - или послеоперационном периоде позволяет добиться полноценного выздоровления больных.
ЛИТЕРАТУРА
- Ахмедов Р.М., Очилов У.Б., Мирходжаев И.А., Маклиев В.Ю. Лечение эхинококкоза печени // Анналы хирур. гепатологии. - 2002. - Т. 7. - №1. - С. 35-38.
- Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г., Агаев Р.М., Мовчун В.А Диагностика поражений желчных протоков при эхинококкозе печени // Хирургия. - 2004. - № 2. - С. 28 - 32.
- Журавлев В.А. Гидатидный эхинококкоз печени. Вопросы хирургического лечения // Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 51-54.
- Агаев, Р.М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений // Хирургия. - 2001. - № 2. - С. 32-36.
- Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хирур. гепатологии. - 2002. - № 7. - С. 18-22.
- Курбонов К.М., Касымов Х.С. Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков // Анналы хирур. гепатологии. - 2006. - Т. 11. - № 2. - С. 20-23.
- Rabchev, J. Methods of detecting cystbiliary fistulas in liver echinococcosis / J. Rabchev, A. Ilieva // XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi, Turkey. - 2001. - Р. 116.
- Абдуллаев А.Г., Агаев Р.М. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях у больных эхинококкозом печени с поражением желчных протоков. - Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 21-24.
- А.В. Вахидов, Ф.А. Ильхамов, Л.П. Струсский, Т.С. Азатьян Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом / // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.
- Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококкоз человека. Алматы. 2009. 524 с.
- Surgical treatment of echinococcosis of the liver / W. Uhl, H. Loffler, A. Zimemerman et al. // Swiss Surg. - 1999. - № 5. - Р.126 - 132.