Сравнительный анализ различных видов анестезии при гинекологических операциях

При применении регионарной анестезии при гинекологических операциях отмечается более гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, чем при использовании тотальной внутривенной анестезии, снижается интраоперационная кровопотеря, уменьшается расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Регионарная анестезия при гинекологических операциях, особенно у пожилых больных, является наиболее щадящим методом анестезиологического пособия, в том числе при наличии сопутствующей патологии. Очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощными опиоидными анальгетиками, не создает полноценную защиту организма от операционной травмы [1]. Одним из вариантов полноценной афферентной блокады ноцицептивных импульсов является сегментарная блокада зоны оперативного вмешательства с помощью нейроаксиального пути введения местных анестетиков. Осознание положительного влияния регионарной анестезии (РА) на патофизиологию хирургической травмы привело к существенному увеличению ее доли в общей структуре методов обезболивания [2].

При выборе анестезиологического пособия при операциях в нижнем этаже брюшной полости и на органах малого таза всё чаще отдаётся предпочтение методам РА: эпидуральной (ЭА) и спинальной (СА) . Считается, что применение этих методов РА обеспечивает стабильную гемодинамику, особенно у пожилых пациентов, и обеспечивает хорошую нейро-вегетативную защиту [3]. Достаточно надёжное и продолжительное обезболивание даже при однократном введении анестетика, минимальное воздействие на состояние жизненно важных органов и систем, а также метаболизм позволяют использовать РА у больных с высокой степенью операционного риска при ряде сопутствующих заболеваний [4]. Однако некоторые аспекты применения РА нуждаются в дальнейшем исследовании. Особенно интересно и актуально сравнить эти виды анестезии с одним из видов широко распространённого общего обезболивания.

Цель данной работы - сравнительное изучение двух видов РА, а именно ЭА и СА и тотальной внутривенной анестезии (ТВА), как одного из наиболее распространённых и безопасных методов общего обезболивания.

Материалы и методы. Исследования проведены у 60 гинекологических больных в возрасте от 25 до 72 лет, подвергшихся хирургическим вмешательствам - ампутация и экстирпация матки, чрезвлагалищная экстирпация матки, операции на придатках, передняя и задняя пластика влагалища. Из исследования были исключены пациенты моложе 25 лет и старше 72 лет, а также имеющие тяжелую сопутствующую патологию (артериальную гипертензию III степени, хроническую недостаточность кровообращения II стадии, хроническую дыхательную недостаточность). Больные были разделены на 2 группы. I группу составили 30 пациенток, которым производились оперативные вмешательства с использованием ТВА. Во II группу вошли другие 30 пациенток, оперативное лечение которых производилось в условиях ЭА и СА. Средний возраст больных I и ii групп составил соответственно35,6±2,2 и 39,5±2,4 года. Средняя масса тела у пациенток I и II групп составила соответственно 68,1±2,4 и 69,2±2,4 кг. Средняя продолжительность операции составила 75,9±6,2 и 78,1±6,7 минут соответственно. Достоверных различий этих показателей между группами выявлено не было. Преобладающей гинекологической патологией были доброкачественные опухоли яичников и матки, а также хронические воспалительные заболевания придатков матки (часто с сопутствующим бесплодием) (таблицы 1,2). У 60% больных имелась разнообразная сопутствующая патология. Оценка риска анестезии осуществлялась по классификации ASA. У подавляющего большинства больных риск анестезии соответствовал I-II степени, у двух пациенток - III степени.

Таблица 1 - Распределение больных по характеру патологии

Таблица 2 -Объём оперативных вмешательств

При общей анестезии через 30-40 минут после стандартной премедикации (димедрол в дозе 0,3 мг/кг, атропин - 0,01 мг/кг, промедол 20 мг) проводилась индукция диазепамом 0,15 мг/кг, дитилином 1 - 1,5 мг/кг, тиопенталом натрия 5 - 6 мг/кг. После интубации трахеи больных переводили на ИВЛ по полуоткрытому контуру воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной инфузией пропофола в дозе 4 - 6 мг/кг/ч, ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч, фентанила - в виде внутривенных болюсов 50 - 100 мкг. Во II группе у 20 пациенток проведена ЭА путём пункции эпидурального пространства на уровне от L1 до L4. Использовали лидокаин 400 мг с добавлением морфина 5 мг. СА проведена 10 больным путём спинальной пункции на уровне от L1 до L4. Использовался 2% раствор лидокаина - 4 мл. Исследование центральной гемодинамики (ЦГ) у всех пациенток проводилось на следующих этапах: 1-й этап - накануне операции; 2-й этап - на операционном столе, до анестезии; 3-й этап - после вводного наркоза или введения основной дозы местного анестетика (через 5 - 10 минут); 4-й этап - через 30 минут после начала операции; 5-й этап - через 1 час после начала операции; 6-й этап - ранний послеоперационный период (через 1,5 часа после окончания операции). Оценивались следующие показатели кровообращения: показатели артериального давления (диастолическое, среднее, систолическое), частота сердечных сокращений.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительная характеристика полученных результатов представлена в таблице № 3.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика полученных результатов.

Анализ показателей ЦГ у больных обеих групп на I этапе исследования показывает состояние сердечно-сосудистой системы без психоэмоционального напряжения, определяет тип гемодинамики и наличие сопутствующей артериальной гипертензии. На II этапе исследования практически у всех пациенток отмечается повышение среднего давления (СрАД), диастолического давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), более выраженные у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. С началом анестезии (на III этапе) появляются значительные различия показателей гемодинамики в двух исследуемых группах, выражающиеся в преимущественном повышении СрАД, ДАД, систолического давления (САД) в группе общей анестезии по сравнению с группой РА. Более четко статистические различия в показателях ЦГ проявлялись на IV-V этапах. При РА отмечалось достоверное снижение показателей артериального давления (ДАД, СрАД, САД) сразу после введения основной дозы местного анестетика и сохраняющееся в течение операции. В раннем послеоперационном периоде (VI этап) показатели гемодинамики улучшались в группе ОА, что отражалось в увеличении показателей артериального давления (ДАД, СрАД, САД), что свидетельствует о достаточных адаптивных возможностях сердечно-сосудистой системы у больных в исследуемой группе. В группе ЭА в послеоперационном периоде (VI этап) отмечалось дальнейшее улучшение сердечной деятельности в виде стабильности показателей артериального давления (ДАД, СрАД, САД) относительно дооперационных значений.

Выводы. 1. Эпидуральную анестезию можно рассматривать как альтернативу общей анестезии, поскольку она обеспечивает оптимальные условия для работы сердечно-сосудистой системы при операциях в гинекологии. 2. Эпидуральная анестезия позволяет стабилизировать состояние сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Митрофанов С.В. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии // Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник / Под ред. А.М. Овечкина, С.И. Ситкина. - Тверь: ООО « Издательство «Триада», 2004. - С. 8-17.
2. Шайкин В.А., Тен Г.К., Шапиро Е.П. Эпидуральная анестезия при лапароскопических операциях в гинекологии // Дальневосточный медицинский журнал. - 1999. - № 2. - С. 51-53.
3. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия. Л.: Медицина, 1976 С. 43-45
4. Боровских Н.А. Регионарная анестезия у больных с высоким анестезиологическим риском.- Дисс. докт. мед. наук.- СПб., 1993. - 340с.