Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде позволяет существенно уменьшить дозы наркотических препаратов, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от них, что создаёт предпосылки для ранней активизации и выписки больных. Однако, использование нестероидных противовоспалительных препаратов у больных после обширных операций более перспективно в старшей возрастной группе. Применение их у молодых пациентов требует существенной анальгетической поддержки опиоидами. В течение многих лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются ревматологами. В последние годы большое внимание уделяется их использованию в терапии послеоперационной боли [1]. Все НПВП подавляют активность циклооксигеназы, чем и обусловлены как основные их свойства, так и побочные эффекты. В травмированных и воспаленных тканях образуется арахидоновая кислота, при взаимодействии которой с циклооксигеназой образуются различные метаболиты (тромбоксаны,простагландины),так называемые простеноиды, сенсибилизирующие периферические ноцицепторы к воздействию брадикинина и серотонина, вызывают болевые ощущения. Имеются данные как о периферическом, так и центральном (на уровне спинного мозга) действии НПВП [1]. Кеторолак считается препаратом с сильным анальгетическим эффектом и периодом полувыведения 5 часов и больше всего соответствует представлениям об "идеальном" НПВП. В отличие от опиоидов он лишен таких побочных эффектов как депрессия сознания и дыхания, тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания . Р.Н. Лебедева и соавт. [2] отметили адекватное обезболивание кеторолаком у 83% больных в ранний послеоперационный период. Сочетание его с промедолом позволило снизить потребность в последнем на 50%.
Цель работы. Оценка эффективности препарата Кеторолака в послеоперационном периоде у больных различного хирургического профиля и возможность уменьшения потребления наркотических анальгегиков.
Материалы и методы исследования. Кеторолак был применен в четырех клинических ситуациях.1 группа. На операционном столе в заключительной стадии общей анестезин для обеспечения комфортного выхода из наркоза у 50 больных, перенесших реконструктивные операции. 2 группа. В течение двух послеоперационных суток у 30 больных, перенесших гинекологические вмешательства. Объем операций варьировал от резекции яичника до гистерэктомии. 3 группа. В течение того же периода у 30 больных после лапароскопических холецистэктомий. 4 группа. У 20 пациентов, перенесших обширные вмешательства на органах брюшной полости и находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии. В 1-й и 4-й группах качество анальгезии оценивали по субъективным ощущениям пациентов, показателям АД, ЧСС, оксигенации артериальной крови, уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Во 2-й и 3-й группах принимали во внимание мнение больных и снижение потребности в наркотических анальгетиках либо возможность полного отказа от них.
Результаты наблюдений.Первая группа. При анестезии на основе Дипривана, не обладающего сколь- нибудь значимыми анальгетическимн свойствами [3] мы применили Кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно за 30-40 мин до предполагаемого момента пробуждения. Во всех случаях выход из наркоза был гладким; 10 пациентов не испытывали боли, у 36 боль была легкой и у 4 больных - умеренной, не ограничивающей экскурсий грудной клетки и эффективность кашля. Во второй группе пациентов гинекологического профиля в течение 1-х послеоперационных суток применяли Кеторолак в суммарной дозе 90-120 мг в/м с интервалом 4-6 ч. Во вторые послеоперационные сутки доза препарата составила в среднем 90 мг. В этой группе нами выделено две погруппы: 1-я подгруппа - 24 пациентки, перенесшие небольшие по объему операции; 2-я подгруппа - 6 женщин, перенесших ампутацию или надвлагалищную ампутацию матки. У пациенток 1-й подгруппы степень послеоперационной анальгезии Кеторолаком была достаточной. Боль оценивалась как легкая (19 больных) либо как умеренная (5 больных). Только у пациенток 1-й подгруппы в первые и вторые послеоперационные сутки на ночь вводили 20 мг промедола, не столько с целью дополнительного обезболивания, сколько для седации. Замена промедола в ряде случаев Брюзепамом создавала существенно лучший психологический комфорт. Во 2-й подгруппе боль оценивалась как умеренная пятью больными и как сильная - одной пациенткой. В этих случаях пришлось прибегнуть к введению промедола с целью усиления анальгезии, вызываемой Кеторолаком. При подсчете средних суточных доз оказалось, что после экстирпации матки в первые сутки доза промедола (без применения Кеторолака) составила 60 мг, на вторые сутки - 40-60 мг. На фоне использования Кеторолака доза промедола снизилась на 30% в первые сутки и на 50% - на вторые.
Пациенты 3-й группы, перенесшие лапароскопические холецистэктомии, на фоне адекватного послеоперационного обезболивания получают способность к ранней активизации: через 3 ч после операции больные получают разрешение садиться, вечером - вставать и самостоятельно пить. Использование для послеоперационной анальгезии наркотических анальгетиков тормозит физическую и психическую активность пациентов, сопровождается тошнотой и рвотой, создает предпосылки для ортостатических колебаний артериальнго давления в ближайшие послеоперационные часы. Ранняя же активизация больных необходима для профилактики легочных осложнений, так как лапароскопические операции, проводимые в условиях пневмоперитонеума, приводят к дисфункции диафрагмы и нарушению механики дыхания. В первые послеоперационные сутки пациенты получали 120 мг Кеторолака в/м с интервалом в 5-6 ч. Анальгетик стремились вводить до того момента, как боль становилась мало переносимой. Максимальный анальгетический эффект развивался через 35-40 мин и продолжался, как правило, 4-6 ч. Из 30 пациентов у 22 боли носили легкий или умеренный характер; к наркотическим анальгетикам прибегать не приходилось. Ранняя активизация была возможна и весьма комфортна. У 8 пациентов ввиду усиления болей и недостаточной эффективности Кеторолака на ночь в первые послеоперационные сутки был применен промедол в дозе 20 мг. На вторые сутки наркотические анальгетики не применяли. Обычные дозы промедола в отсутствие ненаркотических анальгетиков после лапароскопических холецистэктомий составляют 40-60 мг в первые сутки и 20-40 мг - на вторые сутки после операции. Ни у одного больного этой категории не развились ателектазы и пневмонии. Также существенно реже, чем при использовании для анальгезии только промедола отмечали тошноту и рвоту.
Таким образом, применение нестероидного противовоспалительного препарата Кеторолак у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в значительном проценте наблюдений позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков в послеоперационный период либо сократить их дозу более чем на 50%. Максимальная потребность в анальгетиках имела место у пациентов 4-й группы. При рутинном применении промедола его средняя доза в первые и вторые послеоперационные сутки составляет 70-120 мг. 10 больных этой категории поступали в послеоперационное отделение в состоянии шока, до выхода из которого Кеторолак не применяли. Критериями возможности начала анальгезии НПВП считали стабилизацию гемодинамики, потепление кожных покровов, нормализацию КЩС и восстановление темпа диуреза более 0,5 мл/кг/час. Анальгетический эффект Кеторолака был более выражен у пациентов старше 60 лет. Расход промедола в этой возрастной группе удалось сократить на 50% в первые и вторые послеоперационные сутки. Доза Кеторолака составила в среднем 90 мг в сутки, а промедола 40 и 20 мг соответственно в первые и вторые сутки после операции. Интенсивность боли оценивалась больными как умеренная.
У пациентов более молодого возраста анальгетический эффект Кеторолака был менее выражен; применение его в дозе 90-120 мг в сутки позволило снизить дозу промедола на 25% от рутинно используемой. Показанием к назначению опиоида считали сохранение выраженного болевого синдрома через 40-50 мин после введения НПВП, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля, снижение оксигенации артериальной крови по данным пульсоксиметрии. Таким образом, использование Кеторолака у больных после обширных операций более перспективно в старшей возрастной группе. Применение его у молодых пациентов требует анальгетической поддержки опиоидами.
Выводы. Применение Кеторолака на заключительном этапе анестезии не удлиняет период пробуждения, делает выход из анестезии и транспортировку больного в палату комфортными и малоболезненными. После небольших по объему гинекологических вмешательства Кеторолак позволяет практически отказаться от наркотических анальгетиков. Необходимый в вечернее и ночное время седативный компонент может быть достигнут применением бензодиазепинов. Обширные гинекологические операции требуют сочетания Кеторолака с наркотиками, однако доза их в первые сутки снижается на 30%, а на вторые - на 50%. Обезболивание Кеторолаком пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии, в значительном проценте случаев позволяет отказаться от опиоидов, создает предпосылки для ранней активизации и выписки больных, что весьма важно в стационарах одного дня. Анальгетический эффект Кеторолака у пациентов после обширных хирургических вмешательств недостаточен в возрастной группе до 60 лет. В старшей возрастной группе его применение более эффективно и сопровождается снижением потребления наркотических анальгетиков на 50%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хоббс Г. Парентеральные нестероидные противовспалительные препараты // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе. 1998. с. 169-174. 2. P.H. Лебедева, Р.Б. Маячкин, В.В. Никода и др. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном периоде // Анестез. и реаниматол. 1997. - N5. - с. 98-102.
3. В.М. Мизиков. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, применение // Вестн. инт. терапии. "Диприван" (приложение к журналу), 1995 - с. 1-8.У