Сультамициллин в профилактике и лечении хирургических инфекций в педиатрии

Хирургические инфекции (ХИ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и летальности среди инфекционно-воспалительной патологии. Рост частоты и тяжести ХИ, недостаточная эффективность традиционных способов лечения обусловливают значимость данной проблемы, которая в настоящее время рассматривается как одна из основных в хирургии. В последние годы многие аспекты проблемы ХИ подвергаются пересмотру из-за меняющихся взаимоотношений между микробным возбудителем и организмом человека. Это явилось причиной новой клинической ситуации, обусловившей возрастающие трудности борьбы с ХИ [1, 2, 3].

Растет число ХИ, обусловленных представителями транзиторной «нормальной» микрофлоры и оппортунистическими микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами. Под воздействием экологического неблагополучия, техногенного прессинга и экономических трудностей изменился и сам больной. Теперь ХИ во многих случаях протекают не так ярко и остро как ранее, увеличивается количество атипичных, вялотекущих форм заболеваний. Чаще стали встречаться иммунодефицитные состояния, влияющие на течение ХИ, что значительно затрудняет диагностику и лечение. Учитывая это, приходится констатировать, что старые как мир ХИ все еще актуальны и, более того, признать необходимость изучения новых особенностей «старых знакомых».

Риск развития ХИ зависит от свойств микроорганизма, состояния раны, а также от состояния здоровья и уровня иммунитета пациента [4, 5]. Беспорядочное использование антибиотиков привело к развитию резистентности ХИ, для обеспечения эффективности антибиотики должны назначаться согласно принципам доказательной медицины. Следствием игнорирования этих принципов является развитие инфекции. Антибиотикопрофилактика (АБП) не показана у подавляющего большинства пациентов, подвергающихся «чистым» операциям без очевидной контаминации и при отсутствии инородных тел. Если частота раневых инфекций составляет менее 1%, то антибиотики уже не имеют большого значения в улучшении данного показателя. АБП не может заменить тщательно выполненное с соблюдением основных принципов хирургии хирургическое вмешательство, а их бесконтрольное и нерациональное применение является не лучшей альтернативой для пациента. Антибактериальные препараты могут быть использованы только как дополнение к адекватно проведенному хирургическому вмешательству.

Периоперационная АБП гораздо более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается интраоперационно с целью поддержания терапевтической концентрации антибактериального препарата в крови на протяжении всей операции. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. К антибиотикам, применяемым в профилактике послеоперационных осложнений, предъявляется ряд требований, это - спектр действия, сравнительная степень активности, скорость наступления бактерицидного эффекта, эффективность и переносимость. Для профилактики ХИ в детской хирургии, целесообразно применять комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (ампициллин/сульбактам (сультамициллин), амоксициллин/клавулановая кислота, тикарциллин/клавулановая кислота), а также цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефокситин). Эти препараты высокоактивны против пенициллиназобразующих стафилококков, энтеробактерий, и при этом обладают выраженным анаэробным действием.

АБП является обязательной при условии «условно-чистых» (умеренная степень микробной обсемененности), «загрязненных» и «грязных» ранах. При опасности инфицирования больных с «условночистыми» операциями нельзя ограничиваться только профилактическим введением антибиотиков. По показаниям необходимо сразу переходить на послеоперационную антибактериальную терапию. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений при операциях на верхних отделах кишечника, печени, органах мочевыводящей системы являются стафилококки, энтерококки и энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), в отношении которых активны комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и пенициллинов, цефалоспорины i-ii поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (последние рассматриваются, как резервная группа антибиотиков). Основными контаминирующими микроорганизмами при колоректальной хирургии, аппендэктомиях, являются ассоциации аэробов и анаэробов, что требует назначения цефалоспоринов ii -iii поколений, различных комбинаций антибиотиков с аэробной и анаэробной активностью.

К числу наиболее распространенных возбудителей гнойной инфекции относится Staphylococcus aureus, часто контаминирующий операционное поле при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. За последние 20 лет значительно увеличилась частота инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Продукцию БЛРС отмечают у представителей семейства Enterobacteriaceae, Haemophilus spp., Neisseria spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и Vibrio spp. []. Эти ферменты способны расщеплять все известные цефалоспорины, а также другие бета- лактамы. Микроогранизмы, продуцирующие БРЛС, как правило, сохраняют чувствительность к карбапенемам, цефамицинам и ингибиторзащищенным бета-лактамам. Карбапенем является препаратом резерва, что подчеркивает важность изучения активности других антибиотиков в отношении БЛРС-продуцирующих энтеробактерий. На сегодняшний день в клиническую практику внедрены три ингибитора бета-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Все они являются необратимыми ингибиторами бета-лактамаз.

По данным Келеской районной больницы за период с 2008 по 2010 годы пролечены 75 детей с ХИ. У больных с ХИ производили забор раневого экссудата на бакпосев с целью определения антибиотикочувствительности, при этом в основном высевались такие микроорганизмы, как микробные ассоциации стафилококка, кишечной палочки, энтеробактерии, клостридии, протеи, в соответствии с таблицей 1. В некоторых случаях (у 19 пациентов, что составило 25,3%) роста микробных ассоциаций не наблюдалось. У 56 пациентов отмечался рост различных ассоциаций микроорганизмов - 74,7%.

Таблица 1 - Частота обнаружения вобудителей в инфицированной ране у больных

Клиническую эффективность антибактериальной терапии оценивали в соответствии с международными требованиями по следующим критериям (European Guidelines for Clinical Evaluation of Antiinfective Drug Products, 1993): - выздоровление - полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания; - улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии; - отсутствие эффекта - отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии; - рецидив - выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением симптомов и признаков заболевания; - невозможно оценить - прекращение лечения по любой причине менее, чем через 48 часов от его начала или прогрессирование другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом. Клиническую эффективность лечения сультамициллином (Априд) оценивали у 75 больных.

Наилучшие результаты (100% эффективность антибактериальной терапии) были достигнуты у больных с неосложненными интраабдоминальными инфекциями и инфекциями области хирургического вмешательства. Аллергической реакции на сультамициллин (Априд) не отмечали. Положительный клинический эффект был отмечен у 62 (82,7%) пациентов. Этот показатель свидетельствует о высокой эффективности лечения сультамициллином (Апридом) у хирургических больных.

Выводы: Проведенное нами исследование свидетельствует о высокой (82,7%) клинической эффективности антибиотика сультамициллин (Априд) у хирургических больных с различными внегоспитальными и назокомиальными инфекциями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бекетов А.C., Сидоренко С.В., Писарев В.В., Комаров Р.М. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций // Качественная практическая практика. 2002. - №3. - С. 60-7.
2. Белобородова Н.В., Кузнецова С.Т., Попов Д.А. и др. Клинический опыт лечения тяжелых госпитальных инфекций с применением ингибиторзащищенного цефалоспорина III поколения цефоперазона/сульбактама // Антибиотики и химиотерапия, 2005. - №50. - С. 33-41.
3. Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.В., Попов Т.В. Опыт применения цефоперазона/сульбактама (сульперазон) в лечении абдоминальной хирургической инфекции // Фарматека, 2003. - №1. - С. 8-12.
4. Розанова С.М., Руднов В.А., Перевалова Е.Ю. и др. Сравнительный анализ этиологии и антибиотикорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля Екатеринбурга // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005. - №7(4). - С. 410-418.
5. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. - М., 2000. - 144 с.