Введение: Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья в каждой стране: во всем мире от них ежегодно умирают более 5 миллионов человек, и на их долю приходится 9% глобальной смертности. Из 15 ведущих причин смерти среди людей в возрасте от 15 до 29 лет, восемь так или иначе связаны с травмами или с насилием. Это травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, самопричиненные травмы, межличностное насилие, утопление, пожары, ранения в результате военных действий, отравления и падения. Более 60% травмированных лиц моложе 40 лет, что является причиной значительных медицинских и социальных проблем, а также огромных экономических потерь. Половина этих затрат и около 3\4 стоимости пребывания в стационаре приходится на долю изолированных повреждений, 25% затрат попадают на тяжёлые повреждения, которые требуют лечения в специальных центрах [1, 2].
За последние 10-15 лет увеличилась частота острой травмы органов мочеполовой системы (МПС), которая нередко сочетается с повреждениями органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой. Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери. Эти осложнения наблюдаются в той или иной степени у каждого больного с сочетанной травмой МПС. Поэтому вопросы хирургической тактики, особенно при сочетанной травме, методы реанимации и интенсивной терапии в лечении грозных осложнений приобретают важное практическое значение. Примерно у 10% больных с тупым или проникающим ранением живота выявляется травматическое повреждение почек.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического и консервативного лечения различной по локализации и характеру травме МПС.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 257 больных с травмами МПС, находившихся в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г.Шымкент (ШГ БСМП), за период с 2008 по 2010 годы. Среди них было 193 (75,1%) мужчин и 64 (24,9%) женщин. Преобладали лица молодого возраста: от 20 до 40 лет - 189 (73,5%), до 20 лет - 32 (12,5%) пациента и 36 (14,0%) пострадавших были старше 45 лет. Возрастной состав пострадавших подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, так как инвалидизируются в основном лица молодого и работоспособного возраста. Необходимость использования специальных методов исследования зависела от характера и тяжести полученной травмы, глубины и выраженности травматического шока.
Достоверность диагностики травматических повреждений органов МПС и других локализаций повышается при использовании нескольких, взаимодополняющих методов исследования. Так, при одновременном применении рентгенологических и ультразвуковых (УЗИ) методов исследования МПС резко возрастает частота диагностики скрытой травмы почки и связанных с ней серьезных осложнений. При отсутствии противопоказаний (артериальная гипотония, шок, азотемия) в оценке анатомо-функционального состояния мочевой системы применяли обзорную и внутривенную урографию с отсроченными урограммами. УЗИ существенно повышало эффективность диагностики травмы почки, печени, селезенки и дополняло рентгенологическое исследование.
В последние годы благодаря широкому внедрению в практику компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) значительно улучшилась диагностика. Сочетанная травма органов живота и мочевой системы в ряде наблюдений требует проведения дифференциальной диагностики, по возможности уточнения характера и локализации повреждения. С этой целью мы нередко использовали лапароцентез и лапароскопию. Бытовая травма занимает первое место среди причин повреждения органов мочевой системы, по нашим данным среди факторов, обусловивших повреждение органов МПС, доминирует избиение - 152 (59,1%) пострадавших. Далее падение с высоты 35 (13,7%) больных; автодорожная травма 41 (15,9%) пациентов; ножевое и огнестрельное ранение 24 (9,3%) и спортивная травма 5 (1,9%). 102 больных травмы МПС сочетались с травмами живота, поясничного отдела позвоночника и таза, что составило 39,7%. В связи с изолированной и сочетанной травмой органов МПС хирургическое лечение было проведено 120 (46,7%) из 257 больных, т.е. почти половине госпитализированных.
Результаты и обсуждение: Ушивание разрыва почек произведено у 18 - 7,0% больных, ушивание разрыва мочевого пузыря 39 - 15,2% пациентам; ушивание повреждений мужских половых органов 35 - 13,6% больным; нефрэктомия - 7 (2,7%); другие виды операций - 21 (8,2) пациентам. В это число не включены пострадавшие, которым оказать оперативное пособие было невозможно из-за крайней тяжести состояния. Как правило, это были больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся глубокой мозговой комой, с политравмой костей скелета, осложненной необратимым геморрагическим и (или) травматическим шоком. Так как в БСМП г.Шымкента сконцентрированы практически все отделения хирургического профиля, это позволяет оказывать высокоспециализированную помощь при сочетанных травмах. От последовательности выполнения диагностических и лечебных процедур урологом, хирургом, травматологом, нейрохирургом зависит показатель выживаемости крайне тяжелых больных, прежде всего с политравмой, а также функциональный результат лечения в целом.
Опыт ведения больных урологического профиля показывает, что в большинстве наблюдений (55%- 60%) тупая травма почки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, органов мошонки может быть излечена консервативными методами. У части больных с травмой органов МПС оправданно и даже целесообразно оказание оперативного пособия в отсроченном порядке, на 3-5-е сутки после госпитализации. Тактика отсроченных операций позволяет более углубленно обследовать органы МПС и другие системы с применением в диагностически трудных случаях КТ и МРТ, провести консультацию с участием необходимых специалистов и предоперационную подготовку. В настоящее время часто встречаются огнестрельные ранения МПС, чаще почек, вплоть до его отрыва от сосудистой ножки. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Пример. Больной У., 1974 г.р., доставлен в приемное отделение ШГ БСМП каретой скорой медицинской помощи, в тяжелом состоянии со сквозным огнестрельным ранением передней брюшной стенки. Из анамнеза: дробовым ружьем с целью суицида выстрелил в себя, поступил через 1 час от момента получения травмы. При осмотре передней брюшной стенки по среднеключичной линии справа ниже правой реберной дугой на 7 см имеется входной отверстие от огнестрельного ранения размером 3,5х4,5 см с признаками ожога вокруг. Выходное отверстие находится по задней подмышечной линии в поясничной области размером 8,5х10,0 см с дробинами в ране, при осмотре раны виден нижний полюс правой почки, в паренхиме правой почки имеются дробовые ранения.
Из приемного отделения поднят в операционную, где произведена - Лапаротомия. Удаление дробей. Выведение цекостомы. Санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: Сквозное проникающее огнестрельное дробовое ранение брюшной полости с ранением толстого кишечника, сальника. Разлитой геморрагический перитонит. Реактивная фаза. Дробовое ранение правой почки. Травматический шок 3 степени. Геморрагический шок 2 степени. Постгеморрагическая анемия.
Выходное отверстие во время операции не было ушито из-за невозможности удалить огромное количество дробин имеющихся в нижнем полюсе почки и в мягких тканях вокруг раны, в соответствии с рисунком 1. В лабораторных данных: OAK - Нв-96г/л; эр.-2,8х1012/л; лейкоциты 4,2х109/л; общий белок - 50г/л, других изменений нет. OAM - отмечается гематурия. В последующем этому больному в послеоперационном периоде после нормализации состояния больного и очищения раны от некротизированных участков, произведено ушивание дефекта ткани в поясничной области. Практически на каждой перевязке удалялось несколько дробин. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рана зажила первичным натяжение. Выздоровление.
Таким образом, исходы комплексного лечения острых травматических повреждений органов МПС, как изолированных, так и сочетанных, непосредственно определяются эффективностью реанимационных мероприятий и анестезиологического обеспечения, а также своевременностью и адекватностью хирургического пособия и интенсивной терапией в послеоперационном периоде. В то же время нам удалось избежать гнойных осложнений со стороны правой почки, несмотря на его повреждение и то, что рана велась открыто в течении 10 дней до очищения раны от некротических тканей. Оперативное вмешательство на поврежденных частях скелета целесообразно выполнять отсроченно, после остановки кровотечения. Исключение составляют повреждения органов МПС, сочетающиеся с тяжелой черепно-мозговой травмой и (или) политравмой скелета, при которых допустимо как одномоментное, так и двухэтапное хирургическое лечение. Выбор рациональной тактики лечения у этой категории больных в значительной степени определяется тяжестью черепно-мозговой травмы, наличием или отсутствием кровотечения из поврежденного сегмента конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амосов А.В., Бутрин С.В. Ультразвуковая диагностика травмы почек. Конференция Всероссийского научного общества урологов: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1993. - С. 5-6.
2. Ильюхин Ю.А., Борисов А.Г., Идашкин Ю.Б., Галямин В. А. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры. В кн.: Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы: Материалы научно-практической конференции 21 сентября 2001 г. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко - 2001. - С. - 81-83.