Өзектілігі. Қазіргі заман хирургиясының жетістіктерін ескере отырып, ургенттік хирургиялық тәжірибеде ең қауіпті патологиясы жедел ішек өтімсіздігі болып табылады. өлімділік 13%-дан 26%-ға дейін қүрайды [1-5]. Б>л қолайсыз аяқталу себептерін зерттеуді және диагностиканың, хирургиялық емнің, қарқынды отау алды және отаудан кейінгі емнің, жаңа жетілдірілген әдістерін іздестіруді қажет етеді.
Зерттеудің мақсаты. Жедел ішек өтімсіздігінің (ЖІӨ) қолайсыз аяқталуының себептерін анықтау.
Материалдар мен эдістері. 20 жыл ішінде (1990-2010ж.ж) біздің бақылауымызда жедел ішек өтімсіздігімен 883 науқас болды. 12- ден -96 жас аралытындағы науқастардың 44,0%-ын еркектер, 56,0%-ын әйелдер қүрады. Негізгі зерттеу әдістері - қүрсақ қуысына шолу, рентгеноскопиялық көрсетпе бойынша аш ішекті контрастық зерттеуі (пассаж). Ю.Л.Шальков бойынша контрастық белгілерді қолдану, тоқ ішек өтімсіздігінде - ирригоскопия және графия.
Нэтижелер мен талқылаулар. Жабысқақтық ішек өтімсіздігінің жиілігі орта есеппен 72,0%-ын қүрады, әр жылдағы ауытқу 65%-дан 73%-ға дейін болды. Қатерлі ісік нәтижесіндегі тоқ ішек өтімсіздігінің көбеюі анықталды (1960-1964 ж.ж 1,8%-дан соңғы жылдары 10-14%-та дейін), жедел ішек өтімсіздігінің қалтан түрлерінің жиілігі түрақты деңгейде қалды. Сондай-ақ, жедел ішек өтімсіздігінің странгуляциялық түрі 1960- 1964ж.ж 6,5%-ын, соңғы жылдары 3,2-3,8%-ын қүрайды.
Жедел ішек өтімсіздігінің клиникалық көрінісі көп жағдайда өзіне тән: кезеңді немесе үстамалы түрдегі ауырсынулар, нәжістің және желдің шықпауы, іштің кебуі. Белгілердің айқындылыты аурудың түріне, ауырлытына, өтімсіздік деңгейіне және үзақтытына байланысты. Науқастардың 82,2%-ында айқын өзіне тән, 13,0%-ында жасырын, 4,8%-ында атипті клиникалық көрініс болған. Өзіне тән рентгенологиялық көрінісі (Клойбер тостағаншаларының анықталуы) 57,4% науқаста анықталтан, науқастың 17,7%-ы әртүрлі дәрежедегі метеоризм, 24,9%-ында рентгенологиялық белгілері айқын емес болтан. Странгуляциялық ішек өтімсіздігі кезінде 13,0% жатдайда іштің кебуі сияқты негізгі белгі болматанын, қарқынды атымды түрлерінің ерте кезеңінде (түйілу, ішектің 3600-қа және одан аса бүрылуы) науқастарда алташқы орында висцеральды шоктың белгілері анықталтанын ескерте кеткен жөн. Атипті және айқын емес клиникалық түрлері, жиі жабысқақтық ішек өтімсіздігі кезінде және обтурациялық (жиі ісіктер кезінде) тоқ ішектік өтімсіздікте байқалады. Науқастардың 34,5%-ы кеш келген, оның 72,0%-ы медициналық көмекке жүгінбеген, 28%-ы медициналық көмекке, ятни 9%-ы хирургиялық аурухана көмегіне жүгініп, тіпті 4,8%-ы ауруханата жатқызылып, 1-2 күн бацылауда болтан.
21,6% жатдайда отауды кеш немесе уақытынан өткізіп жасаудың себебі консервативті терапия нәтижесін асыра баталауы болып табылады. Егер сифонды клизмамен біріктіріліп жасалтан консервативті шаралардан кейін, көп мөлшерде нәжістің болуы және желдің шытуы, іштің басылып, босаңсуы, ауырсынудың толық басылуы байқалса, ішек өткізгіштігінің қалыптасқаны деп есептеледі. Б>л науқастар ауруханада кем дегенде 3 күн бақылауда болуы қажет. Динамикасын бацылау және 9,6% бацылаута алынтандарда байқалтандай, уақытылы ішек өтімсіздігінің қайталануын анықтау үшін, кез-келген күдікті жатдайда оларта бірнеше жұтым сүйық барий беріледі. 16,0%-ы жасырын клиникалық көрінісі бар науқас 28 сататтан 6 тәулікке дейінгі мерзімде, тыңтылықты бақылаудың жеткіліксіздігі мен динамикалық рентгенологиялық бақылаудың болмауынан, жиі ішек гангренасы себебінен отаута алынтан.
Айқын емес клиникалық көрінісі бар, жедел кезеңде ішекті рентгеноконтрастық зерттеуі үзақ бақылауды қажет етеді. Әсіресе жабысқақтық ішек өтімсіздігі кезінде 3-5 сататтан тәулікке дейін созылады, б>л отауды қажет етіп жатқан науқастарда өте үзац мерзім. Б>л жатдайда Ю.Л.Шальков және авторластары бойынша (1989) рентгеноконтрастық белгілер әдісі өте жотары нәтиже береді. Тоқішектік өтімсіздік кезінде ирригоскопия нәтижелі. Б>л әдіске мән бермеу отауының кешіктіріліп, ісік перфорациясы нәтижесінде дамытан, перитонит кезінде жасалуына әкеледі. Жедел ішек өтімсіздігінің асқынтан түрлері кезіндегі әрекет көлемі маңызды болып табылады. Отауды кеңейтпей, егер ішекті резекциялаута тән көрсетпе (гангрена) болмаса, өтімсіздік себебін жою қажет. Ашішектік өтімсіздікте Ю.Л.Шальковтың назоинтестинальды зондын қолдану нәтижелі. Аш ішектің бірден кеңейген, әкелуші ілмегін резекциялау кезінде екі реттік түтікшелеумен (назогастральды және энтеростома арқылы энтеральды) атқарылатын, ішектің әкелуші соңын стома түрінде шытарып қоятын, Майдль типті энтеро-энтероанастомоз салуды атқарамыз. Тоқ ішектік өтімсіздікте (сигма бүралуы кезіндегі гангрена, ісіктер) ішек өткізгіштігі II-кезеңде қалыпқа келтірілетін, Гартман типті отауын жасаймыз. Парез даму қаупі кезінде немесе дамытан жатдайда тері арқылы электростимуляция, емдік дене шынықтыру немесе электродтарын, ішектің жотарты және төменгі моторлық айматы түсына орналастыра отырып, екі қуыстық зонд арқылы ішекті электростимуляциялау (Қазақстан Республикасы патенті) қажет.
Ішек гангренасы кезінде резекция көлемін анықтау қиынға соғады. Резекция көлемі туралы нүсқаулықтар өте көп: - әкелуші ішектен 10 см-ге дейін және әкетуші ішектен 20 см-ге дейін, әкелуші ішекті 30 см-ге дейін және әкетуші ішекті 50 см-ге дейін [1, 5]. Осыған байланысты эксперимент және клиника жүзінде өмір сүруге бейім емес, ішекті резекциялау шекарасын анықтау тәсілі ойлап табылды. Тәсіл некроз аймағындағы шажырқайға 10-15 мл 1%-ды метилен көктің сулы ерітіндісін енгізуге негізделген. Эксперимент жүзінде және клиникада резекциялау шекарасы препарат таралған жерден 3 см арақашықтықта болатыны дәлелденген [6]. Сондықтан, әсіресе жабысқақтық және обтурациялық ішек өтімсіздігі кезінде хирургиялық әрекеттің уақытында жасалмау, себебі, науқастардың ауруханаға кеш түсуі, клиникалық белгілерінің көмескі немесе атипті болуы, консервативті емнің нәтижелілігін асыра бағалау және бақылауға жатқызылған науқастарда, ішек жағдайының динамикалық рентгеноконтрастық бақылауына көңіл бөлмеу болып табылады.
Ашішектік өтімсіздікте Ю.Л.Шальковтың назогастроэнтеральды зонды немесе отаудан кейін ішек моторикасын реттейтін аймақты электростимуляциялаумен жалғастырылатын, біз жасап шығарған, екі реттік түтікшелейтін назоинтестинальды зондтау қолданылады. Г ангренаға үшыраған ішекті резекциялау кезінде - екі реттік түтікшелеумен атқарылатын, әкелуші ішектің соңын стома түрінде шығарып қоятын, Майдль типті анастомоз салу атқарылады. Тоқішектік өтімсіздікте біріншілік анастомозсыз Гартман типті отау жасалады. Резекциялау шекарасын анықтау үшін, біз үсынған бояу сынамасын қолданған жөн.
ӘДЕБИЕТТЕР
- Алиев М.А.., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. - Алматы: «Білім», 1996. - 256 б.
- Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Материалы конференции, посвященной 100 - летию профессора П.Л.Сельцовского. - М., 1998. - Б. 59-64.
- Курыгин А.А., Стийко Ю.М., Багенко С.С. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - СПб.: Питер, 2001. - 469 б.
- Кончев А.С. Экстренная хирургия желудочно - кишечного тракта. - Казань: Изд. Казанского университета, 1984. - 288 б.
- Петров В.П., Ерюхин И.Ф. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989. - 287 б.
- Мадьяров В.М., Ташев И.А. Андреев Г.Н., Жанбырбай Б. Способ определения границ резекции тонкого кишечника при его некрозе. // РФ патенті. - 2279852, 20.07.2006.