По данным литературы, за последние 20 лет во всем мире отмечено увеличение (до 30%) частоты рака кардиоэзофагеальной зоны. Темпы роста заболеваемостью этой опухолью превысили таковые при других злокачественных новообразованиях. Применение лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости имеет более чем 80-ти летнюю историю. Однако это исследование в онкологической практике не получило достаточно широкого распространения, так как недостаточно четко были определены пределы, возможности, показания и противопоказания к лапароскопии у онкологических больных [3].
Диагностические технологии, такие как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, заметно потеснили традиционную лапароскопию и на волне увлечения этими конкурирующими средствами визуализации, несколько остыл интерес к лапароскопии. Казалось, что с помощью УЗИ и КТ можно решить все диагностические задачи. Однако дальнейшее развитие технических средств открыло новые возможности старого метода лапароскопии. Особенно большим значением для возрождения лапароскопии явилось появление миниатюрных эндовидеокамер на фиброволоконной основе. В связи с этим, в последние годы начало появляться много работ, посвященных определённым методикам лапароскопической диагностики различной онкопатологии органов брюшной полости, а также методы лапароскопических операций [1, 2, 4, 6]. Наибольшее распространение лапароскопия получила в диагностике заболеваний печени благодаря доступности этого органа для исследования. Кроме этого, печень является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов злокачественных опухолей, различных локализаций [5, 7, 8].
Учитывая высокую заболеваемость раком желудка, лапароскопия часто применяется при этой патологии. Как показывают данные литературы, лапароскопия имеет убедительные преимущества в оценке резектабельности больных раком желудка. Так, A.K.Kriplani с соавт. (1991) показали, что среди больных, у которых ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография не выявили противопоказаний к резекции желудка, лапароскопия у 27,0% обнаружила распространенный нерезектабельный рак. Последующая лапаротомия подтвердила данные лапароскопии в 87,5% случаев [10].
Такие же высокие показатели оценки потенциальной резектабельности при гастроэзофагеальном раке представили M.D.Finch и соавт. (1997) [9]. По их данным, чувствительность лапароскопии составила 100,0%, а специфичность 73,0%, против 75,0% и 60,0% компьютерной томографии соответственно
Использование видеолапароскопии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при неинвазивных методах исследования, таких как УЗИ и КТ. Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов требуют морфологического подтверждения и оценки распространенности, то есть, стадии заболевания, которая определяет выбор рациональной лечебной тактики.
Целью нашей работы явилось оценить возможности видеолапароскопии в определении резектабельности кардиоэзофагеального рака (КЭР).
Материал и методы. Нами проведен анализ диагностических видеолапароскопий у 86 больных КЭР получавших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере в течение 2004-2010гг. Среди пациентов мужчин было 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Средний возраст пациентов составил 56,0 + 1,4 года. Возрастной диапазон - от 25 до 72 лет. Со II стадией заболевания было 23 (26,7%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадия заболевания установлена у 15 (17,5%) больных.
Лапароскопию проводили в несколько этапов: 1) пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума; 2) введение лапароскопа; 3) осмотр органов брюшной полости: 4) введение дополнительных троакаров; 5) проведение диагностических вмешательств; 6) завершение исследования - удаление всех инструментов, ушивание кожных ран или переход на лапаротомию.
После ревизии брюшной полости, в сомнительных случаях, мы производили биопсию подозрительных участков, в целях морфологического подтверждения выявленных метастазов и для установления природы патологических процессов.
Результаты и их обсуждение. Лапароскопическая диагностика опухолевого поражения кардиоэзофагеального перехода основывалась на выявлении прямых или косвенных признаков опухоли. Наиболее достоверными и легкими для визуального обнаружения являлись прямые признаки, которые, появляются при прорастании серозной оболочки опухолью, локализующейся на передней стенке. В тех случаях, когда имеется явное прорастание серозной оболочки, обнаруживается характерная лапароскопическая картина. На передней стенке желудка и абдоминального сегмента пищевода определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции Стенка органа, в области поражения, уплотнена, инфильтрирована. При пальпации манипуляторами определяется ригидность, отсутствие эластичности органа. Серозная оболочка в норме белесовато-розового цвета, приобретает тусклый, белосерый цвет. Нередко на ней определяются множественные геморрагии, которые также легко образуются и при пальпации. При локализации опухоли на задней стенке без перехода на большую или малую кривизну часто отмечалась деформация кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода или выбухание передней стенки, что в совокупности с инструментальной пальпацией косвенно указывало на наличие опухолевого поражения. Метастазы в печени обнаруживаются как возвышающиеся образования белесовато-желтого цвета, плотной или эластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко они имеют углубление в центре, что обусловлено опухолевым некрозом. При внутрипаренхиматозном расположении метастазов в печени при видеолапароскопии выявляется бугристость поверхности и контуров печени, сглаживание краев и увеличение ее размеров.
При КЭР прорастание опухоли в печень диагностировано у 5 (5,8%)) больных, в диафрагму в 7 (8,13%) случаях, у 14 (16,27%) больных в поджелудочную железу, у 3 (3,48%) - в забрюшинную клетчатку. У 9 (10,5%) больных опухолевой процесс переходил на абдоминальный отдел пищевода и прорастал в клетчатку средостения, у 6 (6,97 %) случаях в брюшную аорту. Метастазы в печени имелись у 19 (22%) больных, в лимфоузлы малого сальника у 52 (60,5%), большого сальника у 21 (24,4%), в забрюшинные и парааортальные лимфоузлы у 35 (40,7%) больных. Брыжейка тонкой кишки была поражена в 7 (8,13%) случаях, а брыжейка толстой кишки у 6 (6,9%) больных. Метастазы в яичники установлены у 2 (2,3%) пациенток и клетчатку малого таза в 2 (2,3%) случаях. Метастатическое поражение всех органов брюшной полости (канцероматоз) диагностировано в 12 (14,0%) случаях. Асцит имелся у 8 (9,3%) больных.
Опухолевой процесс признан нерезектабельным у 50 (58,1%) больных. Причиной нерезектабельности КЭР явилось прорастание опухолевого процесса в печень, в брюшную аорту, прорастание в поджелудочную железу. Наличие метастазов в печень явились причиной нерезектабельности у 14 (20,0%о) больных. Неудалимые метастазы в парааортальные лимфоузлы послужили причиной отказа в радикальной операции у 10 (11,6%) больных. Диссеминация по брюшине послужила причиной отказа в радикальной операции у 8 (9,3%) больных. Следует отметить, что у 1 пациента могло быть от 1 до 4 признаков нерезектабельности.
Выводы.Таким образом, проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины распространённости опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости, у больных КЭР, изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства произведено у 18 больных и совпало у 20. По результатам предварительной видеолапароскопии в 36 случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 - симптоматическую, в 2 случаях, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести лапаротомию с ревизией и у 46 больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии. Во всех случаях было получено достаточное количество материала для гистологического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
- Гуляев А.В., Зубов Г.С. О лапароскопии в онкологической практике. //Вопросы онкологии. - 1985. - № 6. - С. 96-99.
- Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов A.M., Пузанков А.А., Дрокин С.А. Эндоскопическое лечение опухолей желудка и пищевода. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2.- С. 45.
- Попова Т.Н., Корженский Ф.П., Александрова М.И. Использование лапароскопии для уточнения стадии рака желудка. //Вопросы онкологии. -1987.- № 10.-С. 75-78.
- Портной Л.М., Казанцева И.А. Современный подход к диагностике рака желудка. //Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол.- 1997. - Т. 7. №4.-С. 16-22.
- Синюкова Г.Т., Комаров И.Г., Игнатов Е.И., Комов Д.В. Видеолапароскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования в абдоминальной онкологии. — М.: Триада-Х, 2003. - 80 с.
- Шапошников А.В., Сидоренко Ю.С, Тетерников А.В., Куракин В.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении опухолей желудка и пищевода. //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 44-45.
- Balfe D.M., Mauro M.A., Koehler R.E. Gastrohepatik ligament: normal and pathologic CT anatomy //Radiology. - 1984. -Vol. 150. -P. 485-490.
- Bergi G. Effective and emergent laparoskopy //World J.Surgery. - 1993. Vol. 17.-P. 8-15.
- Finch M.D., John T.G., Garden O.J. et al. Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer.//Surgery. - 1997.-Vol. 121. № l.-P. 10-17.
- Kriplani A.K., Kapur M.L. Laparoskopy for preoperative and assessment of operability in gastric carcinoma. //Gastrointenstinal Endoscopy. - 1991. -Vol. 37. - P. 441-442.