Особенности структуры показаний к абдоминальному родоразрешению в современном аспекте

АННОТАЦИЯ

В данной работе изучены особенности кесарево сечения в современном аспекте и структура показаний к абдоминальному родоразрешению. В результате определны увеличение частоты оперативных способов родоразрешения и изменение структуры показаний в последние годы.

Ключевые слова: роды, родильный дом, кесарево сечение, лечение, профилактика.

Современное акушерство невозможно представить без кесарево сечения (КС), которое нередко применяется для родоразрешения. Кесарево сечение остается неотделимой частью акушерской практики, особенно в последние десятилетия [1]. По данным статистики Российской Федерации за последние 10 лет, частота кесарево сечения возросла с 3,3% в 1985 г. до 11,06% в 1996 г. В США (по данным национальной статистики), за последние 10 лет частота кесаревых сечений составляет 22,0-22,3%. Частота о 11,06% в 1996 г. и возросла с 3,3ий, за последние 10 лет бенности в последние десятилети кесарева сечения в Англии составила 5,5% в 1970 г.. в сравнении с 1993 г. которое возросло до 14%. Число операций кесарева сечения в среднем по Казахстану на сегодняшний день приближается к 20%, достигает 40-50% в перинатальных центрах и ведущих клиниках страны.

Однако, расширение показаний к кесареву сечению в целях снижения перинатальной смертности, по мнению многих авторов и рекомендациям ВОЗ (1985), оправдано лишь до определенных пределов - 10-15%. Мнение многих ученых свидетельствуют, что улучшение перинатальных показателей в результате увеличения КС более 10% нецелесообразно [1]. Так как, возросшая частота операций КС повлекла за собой и увеличение осложнений у родильниц. Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 3,3 до 54,4% по данным разных авторов) [2]. Величину показателя перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении определяет комплекс факторов, в том числе высокая заболеваемость женщин во время беременности и большое число осложнений гестационного процесса, недостаточный уровень качества наблюдения за беременными в амбулаторно- поиклинических учреждениях, вынужденное экстренное родоразрешение без предварительной подготовки, отсутствие единой методологии интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Цель работы заключалась в изучении структуры показаний к абдоминальному родоразрешению в современном аспекте в условиях городского родильного дома г.Шымкент.

Нами проведен анализ историй родов прооперированных рожениц путем абдоминального родоразрешения в городском родильном доме №2 за 9 месяцев 2011-2012 гг. Ретроспективный анализ показаний к операции кесарева сечения до внедрения программы «Безопасного материнства». Регистрировалась партограмма. Проведены обследования и подготовки к операции кесарева сечения: оценка общего и акушерского статуса, определение группы крови и резус фактора, реакция Вассермана, определение ВИЧ и HBs-Ag, гемостазиограмма, анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов и эритроцитов, СОЭ), биохимический анализ крови, УЗИ, КТГ, Допплерометрия, ЭКГ беременной, обследование на инфекцию, осмотр терапевтом и анестезиологом, консультация других специалистов (по показаниям); предоперационная подготовка: санация родовых путей, очистительная клизма вечером и перед операцией, седативные препараты на ночь, катетеризация мочевого пузыря (при плановых оперативных родах).

Согласно приказу УЗ ЮКО №140-П от 03.03.11 г. «О регионализации перинатальной помощи в ЮКО» дополнительно №325 приказ МЗРК от 07.05.2010г. «Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в РК» городской родильный дом №2 относиться ко II уровню оказания перинатальной помощи. Согласно этого приказа, беременные группы «высокого риска» по материнским и перинатальным осложнениям переводятся в областной перинатальный центр (ОПЦ) по принципу регионализации оказываемой акушерско-гинекологической помощи. Поэтому в родильном доме №2 операции кесарева сечения проводятся преимущественно по экстренным показаниям. Тем не менее рубец на матке, тазовое предлежание в сочетаний с другими факторами и многоплодная беременность нередко являлись показаниями плановых оперативных родов.

Возраст колебался от 18 лет до 41 года. Из анамнеза по паритету первородящих было-24% в 2011 г. 26% в 2012г. Соответственно. Основную часть составляли повторнородящие - 74%. Юная первородящая-11,2% (против 12,4%) и первородящая старшего возраста -12,8% (13,6% в 2012г.). Многорожавших - 3,4% и 3,3%, т.е. паритеты родов за 9 месяцев 2011-2012 гг. были сопоставимы. Анализ всех абдоминальных родоразрешений показал, что по мере нарастания паритета родов увеличивалась число женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Из них экстрагенитальная патология была диагностирована у 89 % оперированных, почти у каждой беременной имелась умеренная анемия, и у каждой третьей роженицы отмечалось болезни почек и мочевыводящих путей. Осложненное течение беременности и родов наблюдалось у 67% женщин (преэклампсия различной степени, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод и обструктивные роды и др.). Основные показания к абдоминальному оперативному родоразрешению за представленные года (за 9 месяцев 2011 и 2012 гг.) отражены в таблице 1.

Таблица 1 - Показания к операции кесарево сечение за период 2011-2012гг. (9 месяцев)

Как видно из таблицы, наиболее частым показанием для абдоминального родоразрешения был рубец на матке - 27,7% (2011 г.), 34,0% (2012г.) (таблица 1). По данным литературы, этот показатель колеблется от 6,3% до 68,8% и за последнее десятилетие возрос в 3,8 раз. Отмечается тенденция роста данного показателя и по данным родильного дома №2 в последние два года. Второе место среди показаний занимает сочетанные показания- 19,8% в 2011г. и 16,5% в 2012г. Среди сочетанных показаний к оперативному родоразрешению значимое место занимает клинически узкий таз - 16,2% в 2011 году, 12,0% в 2012году. Клинически узкий таз чаще всего развился вследствие крупного плода -9,4% и неправильного вставления головки плода-2,6% в 2011 г., неправильного вставления головки плода - 2,5% в 2012 г. Третье место среди показаний к оперативному родоразрешению занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 12,9% в 2011 году, в 2012 году составило 14,5% (таблица 1).

Одной из частых причин увеличения количества операций является слабость родовой деятельности. Кесарево сечение при этой патологии производится по данным литературы в 15% - 20% случаев. В настоящее время имеется тенденция к снижению, и в 2011 году этот показатель по родильному дому составил 0,2% случаев, а в 2012г.- 0,3%, что возможно обусловлено внедрением инновационных технологий и эффективным ведением партограмм. В структуре сочетанных показаний влияющим на увеличение частоты операций кесарева сечения является выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода. Частота абдоминального родоразрешения при тазовых предлежаниях, по данным литературы, возросла от 1,5% до 50-60%, а по данным отдельных авторов до 75-85%. Кесарево сечение у большинства женщин при тазовых предлежаниях является бережным методом родоразрешения с целью предотвращения перинатальных потерь и родового травматизма. Тем более, только абдоминальный метод родоразрешения должен применяться при наличии таких отягощающих моментов, как крупные размеры плода, преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки, аномалии родовой деятельности, отягощенный акушерский анамнез, возраст первородящих старше 30 лет. В родильном доме в последние годы (2011-2012) случаи оперативного родоразрешения по поводу тазового предлежания снизились около 4,5 раза, так как дородовая госпитализация проводится в городской перинатальный центр в плановом порядке.

Показаниями к операции кесарева сечения были и тяжелые преэклампсии. По данным Кулакова В.И. (2000), частота преэклампсии за последние 5 лет увеличилась в 3 раза, особенно тяжелые формы. Проведенный анализ показал, если рост преэклампсии у беременных в 2011 году был до 4,7%, в 2012 году составлял 5,2%. В результате внедрения принципа регионализации в последние 2 года экстренное родоразрешение путем кесарева сечение по поводу преэклампсии, эклампсии снизились, так как все тяжелые формы преэклампсии переводятся в следующий уровень оказания перинатальной помощи. Со стороны плода показаниями для операции кесарева сечения был дистресс плода в родах и выпадение петель пуповины в 0,6% случаев в 2011 году, а в 2012 году только в одном случае. Как было указано выше, в родильном доме за 9 месяцев последнего 2 года наблюдался рост частоты экстренных операций до 58,7% в 2012 г. (в 2011 г - 56,8%). Как известно, увеличение частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения, особенно в экстренном порядке, является фактором риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 13,3 до 54,3%. Согласно результатам проведенного нами анализа, среди пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в родильном доме в 2011 и 2012 годах осложнений после операций не было ни в одном случае, послеоперационный период протекал гладко. Это объясняется активно проводимой профилактикой гнойно-воспалительных осложнений после всех экстренных операций кесарева сечения с 2007 года.

С данной целью интраоперационно после пересечения пуповины внутривенно однократно вводилось 2 г антибиотика группы цефалоспоринов. Полость матки после удаления последа обрабатывалась раствором диоксидина. После окончания операции проводился туалет влагалища. В послеоперационном периоде профилактика гнойно-воспалительных заболеваний была направлена на воздействие на звенья патогенеза септических осложнений в акушерстве. С этой целью проводилась ранняя активация родильниц, дыхательная гимнастика. Пациенткам группы высокого риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде проводился курс антибиотикотерапии цефалоспоринами 3-го поколения в течение 3-5 суток с учетом чувствительности микрофлоры из цервикального канала шейки матки. В послеоперационном периоде осложнений не было. Все матери выписаны с детьми в соответствующие сроки домой.

Таким образом, причинами возрастания частоты операций кесарева сечения, в первую очередь, явились рубцы на матке после операции кесарево сечение, кровотечения во время беременности и родов вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежания плаценты. Причинами ПОНРП в большинстве случаев являются преэклампсии беременных, рост которых мы в последние годы наблюдаем. Растет частота клинически узких тазов, которые, в свою очередь, связаны с увеличением количества родов крупным плодом. Одним из показаний к операции являются аномалии родовой деятельности. Все эти осложнения беременности и родов приводят к увеличению частоты экстренных операций кесарева сечения. Как известно, экстренные операции являются риском для развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Проведенная нами комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде позволила снизить частоту данных осложнений в 2 раза. Внедрение инновационных технологий в работу роддома отразилось не только на структуре показаний к операции кесарева сечения, но и на качественных показателях. Все это явилось результатом внедрения новых принципов организации акушерской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скраттон, М. Нейроаксиальные методы обезболивания кесарева сечение [Электронный ресурс] : освежающий цикл лекций по регионарной анестезии / М. Скраттон. - Электрон. текстовые дан. ( 680 Мб). - Петрозаводск : ООО "ИнтелТек Мультимедиа", 2007. - эл. опт. диск (CD-ROM).
2. Стрижаков, А. Н. Хирургическая техника операции кесарева сечения: монография / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев. - М. : Миклош, 2007. - 162 с. - ISBN 978-5-900518-59-0