АННОТАЦИЯ
Целью исследования заключался в анализе эффективности противовирусного лечения у ВИЧ- инфицированных детей больных туберкулезом. В основе анализа положен мониторинг уровня вирусной нагрузки и лимфоцитов СД4. Комбинированное использование схем химиотерапии противовирусного лечения при лечении ВИЧ-инфицированных детей.
Ключевые слова: сочетанная инфекция ВИЧ и туберкулез, антиретровирусная терапия, мониторинг эффективности противовирусного лечения.
Цель исследования заключалась в анализе эффективности противовирусного лечения у ВИЧ- инфицированных детей больных туберкулезом. В основе анализа положен мониторинг уровня вирусной нагрузки и лимфоцитов СД4. Комбинированное использование схем химиотерапии противовирусного лечения при лечении ВИЧ-инфицированных детей Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к повышению заболеваемости туберкулезом. Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции широко распространен и вносит существенный вклад в структуру заболеваемости и смертности. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей обычно протекает более тяжело, чем в отсутствии ВИЧ-инфекции, а его лечение осложняется лекарственными взаимодействиями между противотуберкулезными и антиретровирусными средствами. Вместе с тем лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей (в том числе у тех, кто не получает антиретровирусной терапии) крайне важно для продления их жизни [1,2].
У взрослых туберкулез может развиваться в результате экзогенной первичной или повторной инфекции либо реактивации латентной эндогенной инфекции. Случаи туберкулеза у детей должны рассматриваться как чрезвычайная ситуация, поскольку они свидельствуют о недавнем заражении и тем самым указывают на то, что заболевание продолжает распространяться среди населения[3]. Поскольку туберкулез у детей отличается низкой контагиозностью, заболевание туберкулезом у ребенка чаще всего бывает обусловлено заражением от взрослого. У ВИЧ-инфицированных может развиться внелегочный туберкулез. Одной из наиболее часто встречающих форм этого заболевания является диффузная лимфаденопатия. У детей может развиться туберкулез различных органов, включая легкие, позвоночник и центральную нервную систему. В отличие от других оппортунистических инфекций, связанных с ВИЧ, туберкулез может развиться на всех уровнях состояния иммунитета, измеряемого числом лимфоцитов СД4 [4].
Мероприятия, направленные на предотвращение и снижение заболевания туберкулезом и ВИЧ среди детей и подростков должны быть в трёх направлениях: Интенсивное выявление случаев туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных детей и подростков и ВИЧ-инфекцию среди больных туберкулезом. Профилактическая терапия среди ВИЧ-инфицированных детей и подростков с применением изониазида. Лечение сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез. Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей проводится по следующей тактике. Интенсивное выявление случаев туберкулеза следует организовать среди лиц с ВИЧ-инфекцией незамедлительно, а именно: при установлении ВИЧ-положительного статуса у детей и подростков или при обращении ВИЧ-инфицированного по месту учета с симптомами заболевания. При контакте ВИЧ- инфицированного с туберкулезным больным. При подозрении легочного туберкулеза проводится: рентгенография органов грудной клетки, в дальнейшем в плановой диспансеризации рентгенография проводится один раз в год. Лицам старше 14 лет может проводиться флюорография[5].
3-х кратное бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза при наличии кашля любой продолжительности и исследуются промывные воды бронхов (желудка) или ларингеальные мазки. Для выявления Mycobacterium tuberculosis используется кислотоустойчивое окрашивание или культуры бактерий. Для выявления внелегочного туберкулеза необходим тщательный сбор анамнеза. Целенаправленное выявление жалоб и объективных симптомов, подозрительных в отношении внелегочного туберкулеза: головные боли, менингеальные знаки, поражение черепно-мозговых нервов, боли в суставах, костях, позвоночнике, боли в животе, запоры или нестабильный стул, боли в области почек, изменения в анализах мочи, увеличение периферических лимфатических узлов. С учетом выявленных изменений необходима срочная консультация фтизиатра, невропатолога, окулиста, специалистов внелегочного туберкулеза: фтизиоостелога, уролога, нефролога, гинеколога.
Для диагностики туберкулеза проводится комплекс необходимых инструментальных, лабораторных исследований: УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансной томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости, малого таза, ликворологическое, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование на туберкулез любого исследуемого материала (пунктатов, аспиратов, биоптатов). По окончании обследования при исключении активного туберкулеза, проводится профилактическое лечение с применением изониазида. ВИЧ- инфицированным больным туберкулезом детям лечение назначается ЦВКК с учетом терапевтической категории и режима лечения, в соответствии со протоколами (стандартами) лечения, регламентированными действующим приказом МЗ РК.
Лечение всех новых случаев легочного и внелегочного туберкулеза ВИЧ-инфицированных, независимо от распространенности процесса и наличия бактериовыделения, проводится в режиме 1-й категории. Лечение в интенсивной фазе стационарное, продление интенсивной фазы, сроки пребывания детей встационаре в поддерживающей фазе определяет ЦВКК. При использовании режимов химиотерапии (стандартных или альтернативных) интенсивная фаза лечения по 1-й категории и 2-й категории может быть продлена до 5-ти месяцев включительно.
Произведена оценка эффективности проводимой антиретровирусной терапии при сочетанной инфекции: ВИЧ-инфекция +туберкулез у детей.
Таблица 1 - Наблюдение 12 детей с различными клиническими формами туберкулеза в возрасте от 4 до 13 лет
|
п/н |
Клинические формы туберкулеза |
АРТ на фоне противо- беркулезного лечения |
АРТ после завершения противотуберкулезного лечения |
|
1. |
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов |
5 |
7 |
|
(7) |
2 |
5 |
|
|
2. |
Диссеминированный (милиарный) туберкулез легких (2) |
2 |
- |
|
3. |
Туберкулезный менингит в сочетании с диссеминированным туберкулезом |
1 |
- |
|
4. |
Туберкулезный папилит (1) |
1 |
- |
|
5. |
Первичный туберкулезный комплекс |
1 |
- |
ВИЧ-статус выявлен: у 5 детей на фоне уже диагностированного туберкулеза; у 7 детей - на фоне ВИЧ-инфекции развился туберкулез. Всем детям антиретровирусная терапия была назначена на основании действующего протокола с обязательным учетом лекарственного взаимодействия противотуберкулезных и АРВ-препаратов.
Таблица 2 - Схемы АРВ-терапии
|
№ |
Схемы АРТ |
Количество детей |
|
1 |
AZT+3TC+Lpv/r |
8 |
|
2 |
AZT+3TC+NVP |
1 |
|
3 |
AZT+3TC+EFV |
2 |
|
4 |
АВС+ЗТС+EFV |
1 |
|
Итого: |
12 |
Мониторинг эффективности противовирусного лечения проводился по уровню вирусной нагрузки, клинических и иммунологических критериев. До начала ВААРТ уровень вирусных нагрузок (далее - ВН) варьировал в пределах от 24 600 до 3 480 000 копий/мл. Вирусологический и иммунологический ответ представлен в таблице №3. (таблица №3)
Таблица 3 - Эффективность АРТ по результатам ВН и СД4
|
Показатели (ед.) |
до начала АРТ |
через 3-6мес |
через 12-24мес |
|
ВН (копии в 1 мл) |
24 600 - 3 480 000 |
500 - 400 |
менее 400 |
|
СД4 |
14,5%-25,2% |
26-34 % |
28-40% |
Исходя из данных таблицы 3 следует отметить вирусологическую эффективность уже на 3-4 месяц противовирусной терапии, в 5 случаях - при одновременно проводимой терапии противотуберкулезными средствами. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом выше риск формирования устойчивости к рифампицину и к другим противотуберкулезным препаратам. У них нередко отмечается неэффективность химиотерапии и рецидивы заболевания. Лечить активный туберкулез у ВИЧ-инфицированного ребенка, получающего ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы намного сложнее. В схеме химиотерапии, включающую рифампицин, проводится коррекция дозы либо отмена противовирусного лечения на время терапии туберкулеза. По литературным данным, опыта применения комбинированных схем лечения (EFV и рифампицина) у ВИЧ-инфицированных детей недостаточно.
Из-за сложности диагностики туберкулеза у детей приходится опираться на клиническую картину и анамнез (например, на наличие тесных контактов с больным туберкулезом). В схеме АРВ-терапии, включающей ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы или ингибиторы протеазы, не рекомендуется назначать рифампицин из-за снижения сывороточной концентрации АРВ-препаратов. С учетом сложности взаимодействия АРВ-препаратов с противотуберкулезными препаратами оптимально назначение противовирусного лечения ВИЧ после завершения интенсивной фазы лечения туберкулеза. Применение BAAPT у ВИЧ-инфицированных детей больных туберкулезом на примере 12 детей показало клиническую, вирусологическую и иммунологическую эффективность у всех этих детей в сроках на 3-й - 4-й месяц лече-ния. Рецидив туберкулеза по типу туберкулеза периферических лимфоузлов, наблюдался у одного ребенка после завершения курса лечения туберкулезного менингита, при этом вирусологическая эффективность (BH менее 400к/мл) оставалась стабильной более 2-х лет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- ВИЧ-инфекция и СПИД: научное издание / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 192 с. - (Клинические рекомендации). - ISBN 978-5-9704-1705-8
- Белоусова, А. К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ- инфекции и эпидемиологии: учебник / А. К. Белоусова, В. H. Дунайцева ; под ред. Б. В. Кабарухина. - 3-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 2008. - 364 с. - (Медицина). - ISBN 978-5-222-14245-5
- Сочетанная терапия ВИЧ инфекции и туберкулез: анализ безопасности и переносимости / В. Г. Канестри [и др.] // Инфекционные болезни. - 2012. - №3. - С. 5-9.
- Анализ клинических проявлений и изменений лабораторных показателей у больных ВИЧ - инфекцией и туберкулезом / А. А. Яковлев [и др.] // Инфекционные болезни. - 2012. - №2. - С. 49-54.
- Бабаева, И. Ю. Проблемы диагностики и лечения диссеминированного туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией / И. Ю. Бабаева, О. В. Демихова, А. В. Кравченко // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 8. - С. 57-61.