Клиника впервые выявленного туберкулеза легких на современном этапе

АННОТАЦИЯ

При анализе различных научных публикаций, касающихся особенностей течения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания исследователи выделяют главным образом 2 варианта течения: благоприятный с ограниченным поражением легочной ткани и прогрессирующий с обширным распространенным туберкулезом в легких. В то же время, в этом контексте необходимо учитывать патоморфоз туберкулеза, обусловленный изменением биологических свойств возбудителя, увеличением числа штаммов микобактерий, полирезистентных к лекарственным препаратам, в определенной мере способствующих развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза, классическим проявлением которых является - казеозная пневмония.

Ключевые слова: туберкулез легких, клиника, неблагополучная эпидемиологическая ситуация, В Казахстане отмечается снижение заболеваемости туберкулезом с 160,4 на 100 тысяч населения в 2003 году до 125,5 в 2008 году, а смертности с 22,4 на 100 тысяч до 16,9 в 2008 году, соответственно.Но, тем не менее, эпидемиологическая ситуация остается напряженной из-за роста распространенных, мультирезистентных и деструктивных форм заболевания [1,2,3,4]. Рост удельного веса распространенных деструктивных форм туберкулеза с массивным бактерио-выделением, быстрой генерализацией процесса связан с поздней диагностикой, недостаточным исполь-зованием микроскопии, несвоевременным рентгенологическим обследованием, неверной интерпре-тацией полученных данных[5,6,7]. Критериями поздней диагностики являются: распростра-ненность процесса, рентгенологически определяемая более чем в 3-5 сегментах легкого при инфильтративном туберкулезе легких, тотальное поражение обоих легких при диссеминированном процессе и сроки диагностики более 14 недель с момента начала заболевания [7,8]. Несвоевременность диагностики, неполный охват профилактическими осмотрами в Казахстане обусловливают высокий процент деструкций и бактериовыделения - в 87% и 92% случаях, соответственно, у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, что впоследствии способствует низкой эффективности лечения [9].

В последнее десятилетие в странах СНГ, включая Казахстан, стал чаще встречаться инфильтра-тивный туберкулез с обширными поражениями легких по типу лобита, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного и диссеминированного туберкулеза [5, 6]. Объединяющими различные клинические формы впервые выявленного агрессивного туберкулеза легких являются: острое начало заболевания, резко выраженный интоксикационный синдром, «грудные» проявления заболевания, которые в различной степени сочетаются: с легочно-сердечной недостаточностью, тенденцией к гиперкоагуляции, сопутствующей неспецифической патогенной флорой, легочными кровотечениями и другими осложнениями [10,11,12].

Рост числа запущенных форм среди впервые выявленных больных, распространение поликаверноз-ных процессов и массивное бактериовыделение обуславливают негативный результат: увеличение смертности, особенно в первый год наблюдения [13,14,15]. В то же время, в последние годы наметилась тенденция к снижению удельного веса больных инфильтративным туберкулезом среди впервые выявленных с 62,1% до 58,7%. Это можно объяснить тем, что из клинической формы «Инфильтративный туберкулез» выделена как самостоятельное заболевание - казеозная пневмония, которая стала регистрироваться чаще [16]. Характерной общей чертой тяжелых и распространенных форм туберкулеза является: массивное бактериовыделение, выраженный интоксикационный синдром, на фоне вторичного иммунодефицита [7, 8]. Однако, некоторые ученые наблюдали при классической казеозной пневмонии, в большинстве случаев, умеренное бактериовыделение, а массивное всего лишь в 19% случаев [17]. При этом они выделили 4 типа клинического течения: острейшее прогрессирование у 33% больных в течение 7-20 дней высокая вероятность леталь-ного исхода в течение 2 месяцев; острое неуклонное прогрессирование у 12 % больных, с высокой вероятностью летального исхода в течение 6-8 месяцев; острейшее прогрессирование у 15% больных после периода стабилизации от одного до нескольких месяцев; относительно медленное прогрессирование у 14 % больных, характерное нарастание рентгенологической картины в течение 6 месяцев и более, с несколькими периодами стабилизации.

К остро прогрессирующим формам туберкулеза легких (ОПФТЛ) относится казеозная пневмо-ния, как впервые выявленная, так и осложнившая течение фиброзно-кавернозного и инфильтративного туберкулеза с обширными поражениями легких по типу лобита, диссеминированного туберкулеза с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией, тенденцией к быстрому слиянию и формированию множества мелких и средних размеров полостей деструкции. Казеозная пневмония (КП), характеризующаяся быстротой развития патологических изменений в легких, проявляющаяся выраженной интоксикацией и подавлением иммунологической реактивности организма больного, выделяющего в большинстве случаев лекарственноустойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ), трудно поддается лечению [18,19,20].

Тем не менее, на сегодняшний день, инфильтративный туберкулез как нозологическая форма продолжает занимать ведущее место в структуре болезненности и заболеваемости туберкулезом. Морфологически при инфильтративном туберкулезе отмечается развитие новых перифокальных изменений вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого фокуса. Одной из особенностей инфильтративного туберкулеза является склонность к распаду. Нередко присоединяется обсеменение, переход в кавернозную или фиброзно-кавернозную формы. Крайним проявлением инфильтративного туберкулеза является его течение по типу казеозной пневмонии с обширным некрозом, распадом и кровотечением вследствие эрозивной деструкции сосудов легких [18,19,20,21].

Классификация особенностей клинического течения туберкулезного процесса основывается на рентгенологических и морфологических особенностях [21,22,23,24]. Между тем, даже у больных с одинаковой клинической формой заболевания наблюдаются самые различные проявления специфи-ческого воспаления. Это выражается в своеобразии начала заболевания, распространенности экссуда-тивного компонента воспаления, скорости формирования деструкций в легочной ткани, массивности бактериовыделения.

В этом контексте логичной представляется классификация инфильтративного туберкулеза Хоменко А.Г., согласно которой выделяется два основных варианта его течения: а) прогрессирующий и б) с инволютивным течением специфического процесса [25]. Для первого варианта характерно: острое начало, выраженность «грудных симптомов», постепенно исчезающих к 10-15 дню заболевания. У этой категории больных быстро формируются каверны в легких, заболевание протекает волнообразно с массивным бактериовыделением. При инволютивном течении инфильтративного туберкулеза быстро исчезают симптомы интоксикации, «грудные симптомы» и первые 3 месяца прекращается бактерио-выделение [26].

При анализе клинико-рентгенологического течения и исходов впервые выявленного туберкулеза органов дыхания Нечаева О.Б. выделяет 2 типа течения: торпидный и туберкулез легких с выраженным экссудативным компонентом. При торпидном течении инфильтративного туберкулеза наблюдались: малосимптомность, отграничение воспалительных фокусов, развитие склеротических изменений в окружающей легочной ткани, редким нахождением деструкций, замедленной регрессией под влиянием лечения [27]. Туберкулез легких с выраженным экссудативным компонентом отличался интенсивной интоксикацией, обсеменением, казеификацией, наличием обширных деструкций, экссудативного плеврита, но в тоже время быстрой динамикой регрессии инфильтративно-очаговых изменений под влиянием лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан /Под ред. Исмаилова Ш.Ш. - Алматы, 2009.- 68с.
2. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России //Рус. мед. журн.-1998.- № 5.- С.121-125.
3. Стрелис А.К., Янова Г.В., Петрова Л.Е. и др. Остропрогрессирующий туберкулез - новая категория больных в практике современной фтизиатрии //Пробл. туб. -1999.- № 2.- С.5-7.
4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Клинические проявления и особенности лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Рус.мед.журн.- 2002.-№ 5.- С.13-17.
5. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. //Пробл. туб.- 1997.- № 6.- С.9-12.
6. Баласянц Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких: диаг-ностика, клиника, лечение: автореф. ...д-ра мед. наук: 19.06.00.- Спб., 2000.- 36с.
7. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Эпидемиология прог-рессирующего туберкулеза легких //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.- С.29.
8. Мыскин М.А. К вопросу раннего определения туберкулеза органов дыхания //Пробл. туб.- 1977.-№ 3.- С.9-11.
9. Белова Е.С., Жумабаев Ш.К., Сыздыкова Н.С. и др. Структура клинических форм туберкулеза легких и их исходы в современных условиях //Вопросы туберкулеза и других инфекционных заболеваний: сб. тр. -Алматы, 2000.- ч.2.- С.26-28.
10. Серебрякова В.А., Мишин В.Ю. Особенности клинического течения прогрессирующего туберкулеза легких //7^ой-Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл.- М., 1997.- С. 22.
11. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение остропрогрес-сирующих форм туберкулеза //Пробл. туб.-1996.-№ 5.- С. 21-23.
12. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях //Пробл. туб. - 1999.- № 1.- С. 22-27.
13. Фещенко Ю.И. Эпидемиология туберкулеза в Украине //Новые диагностические и образовательные технологии во фтизиатрии и пульмонологии.- Алматы, 2003.- С.26-27.
14. Борщевский В.В., Калечиц О.М., Богомазова А.В. Туберкулез в Беларуси //Новые диагностические и образовательные технологии во фтизиатрии и пульмонологии.- Алматы, 2003.- С.5-6.
15. Мишин В.Ю., Ерохин В.В., Чуканов В.И. и др. Казеозная пневмо-ния: Диагностика, клиника, лечение.- М., 2000.- 47с.
16. Гавриленко В.С. Клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у впервые выявлен-ных взрослых больных //Новости науки и техн. сер. мед. вып. Туберкулез /ВИНИТИ.-1998.- № 10.- С.1-3.
17. Кибрик Б. С., Челнокова О. Г. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии //Пробл. туб.- 2002.-№ 9.- С.18-22.
18. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова О.А. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией //Пробл. туб.- 1996.-№ 4.- С.32-37.
19. Земскова З.С., Ерохин В.В., Уварова О.А. и др. Танатогенез туберкулеза и патологическая анатомия казеозной пневмонии //Пробл. туб.- 1996.-№ 6.- С.38-41.
20. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии //Пробл. туб.- 1998.- № 6.-С. 29-32.
21. Касаева Л.Т. Совершенствование патогенетического лечения впервые выявленного туберкулеза легких на основе применения трансфер фактора в комплексной терапии: автореф. . ..канд. мед. наук: 14.00.26.- Алматы,. 2010.-23с.
22. Адамович В.Н. Инфильтративно- пневмонический туберкулез легких: дис. .д-ра мед. наук: 25.12.70.- М., 1970.-320с.
23. Петрунина М.П. Клинико-рентгенологические разновидности инфильтративного туберкулеза легких //Пробл. туб.-1987.-№ 8.- С.24-27.
24. Григорян В.Г., Кирошка В.С., Рывняк Л.П. Значение количествен-ного исследования катионных белков нейтрофилов у больных инфильтра-тивным туберкулезом легких //Пробл. туб.- 1990.-№ 3.- С.26-29.
25. Хоменко А.Г. Динамика иммунологических показателей у впервые выявленных больных туберкулезом с разной выраженностью туберкулеза //Пробл. туб.-1981.-№ 2.-С.19-24.
26. Хоменко А.Г.Туберкулез органов дыхания.- М., 1990.- С.245.
27. Нечаева О.Б. Варианты течения туберкулеза легких //Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: материалы междунар. конф.- Новосибирск, 2002.- С.182-184.