АННОТАЦИЯ
Несмотря на проводимые противотуберкулезные мероприятия, включающие вакцинацию новорожденных БЦЖ, химиопрофилактику, санитарно-противоэпидемическую работу в очагах туберкулезной инфекций до сих пор повсеместно выявляются поздно диагностированные, тяжелые и осложненные формы туберкулеза среди детей и подростков, что является важной проблемой, требующей пристального внимания со стороны врачей педиатров общей практики и диспансерных врачей фтизиопедиатров.
Ключевые слова: туберкулез, менингит, дети, подростки, клиника, диагностика.
На современном этапе туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее распространенных инфекций в мире и представляет огромную опасность для здоровья населения. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в ЮКО характеризуется некоторым снижением заболеваемости за период 2009-2011г.г. на 12,3% и 9,9% среди детей; на 66,2% и 62,7% среди подростков. Необходимо отметить, в клинической структуре встречается наиболее тяжелая и осложненная форма - туберкулезный менингит по 1(1,2%) у детей и 1(1,1%) случаю у подростков. Заболевание туберкулезом детей и подростков из тесного контакта с больным туберкулезом приводит к развитию тяжелых генерализованных процессов.
Туберкулезом мозговых оболочек болеют преимущественно дети до 5 лет, около 70% в возрасте до 2 лет. Чаще всего заболевание развивается в течение первых лет после инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ). В подавляющем большинстве случаев (90-95%) туберкулезный менингит возникает у больного активным легочным или внелегочным туберкулезом. Он может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие головной или спинной мозг. В небольшом числе случаев менингит возникает при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких и других органах - это так называемый « изолированный» первичный менингит.
Локальный туберкулезный процесс с поражением мозговых оболочек никогда не развивается без предварительной подготовки. Условиями возникновения туберкулезного менингита являются: 1. общая сенсибилизация организма неспецифического характера. 2. местная сенсибилизация.3. туберкулезная бактериемия. Необходимо учитывать и факторы риска, к числу которых относятся: возраст (снижается реактивность и иммунная защита организма); сезонность( весной и осенью возникает смена фаз аллергического процесса и реактивности организма); интеркурентные и ранее перенесенные инфекции( корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, грипп и др.); черепно-мозговая травма( снижение реактивности мозговой ткани) при которой повреждаются оболочки и вещество головного мозга.
Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем (в среднем через 10 дней) переходит в специфическое. По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит. Заболевание чаще развивается остро. В раннем возрасте ребенок не может предъявлять жалоб. Однако внимательная мама обратит внимание на такие предвестники болезни, как снижение аппетита, нарастающая сонливость, адинамия. В первые дни болезни появляются судороги, угнетение сознания и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы в виде нарушения функции черепных нервов, парезов и параличей конечностей. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского) могут быть выражены слабо. Стул учащается до 4-5 раз в сутки в сочетании с рвотой напоминает диспепсию. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда клиническая картина туберкулезного менингита у грудного ребенка настолько стерта, что ничего другого, кроме повышения температуры тела, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удается. Решающее значение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 недели приводит к смерти.
Продромальный период у детей старшего возраста характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием; отмечаются общее недомогание, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота «фонтаном», лихорадка, задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже - высокая38-39 °С. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре. В конце первой недели появляются не резко выраженные менингеальные симптомы; и к концу 2-ой недели ребенок лежит с запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены; симптомы раздражения черепных нервов - птоз, сужения или расширения зрачков, косоглазия, невриты зрительных нервов вплоть до слепоты.
Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди. При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи. К концу болезни развивается кахексия, появляются пролежни.
Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также срока начала лечения. Прогноз у ребенка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастам. При своевременном ( до 10 -го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев. Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем позднее лечение.
Диагностировать туберкулезный менингит необходимо до 7-10 дня болезни. В этих случаях можно надеяться на полное излечение. При отсутствии лечения исход летальный. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз. Для своевременной постановки диагноза необходимо учесть следующие данные:
анамнез (упоминание о перенесенном туберкулезе, сведения о контакте с больными туберкулезом); характер туберкулиновых проб (при тяжелом состоянии ребенка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными) и сроки ревакцинации; клиника (характер начала и развития менингита, состояния сознания. выраженность менингеальных симптомов); рентгенологические исследования грудной клетки: выявление активного туберкулеза или остаточных изменений перенесенного туберкулеза; рентгенография черепа в 2-х проекциях; люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости; исследование глазного дна; бактериологическое исследование жидкости: обнаружение микобактерий туберкулеза является бесспорным доказательством туберкулезной природы менингита.
Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Статистический обзор по туберкулёзу в РК. Национальный центр проблем туберкулёза РК. Алматы.- 2011.
2. Ракишев Г.Б., Абдукаримов Х.Х., Бочарев С.А. и др. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС. Пособие для врачей. Алматы, 2007.