АННОТАЦИЯ
Борьба с гипотермией как один из факторов снижения материнской смертности, так как измерение и поддержание нормальной температуры тела входить в состав базового мониторинга, во многих странах это неотъемлемая часть интенсивной терапии и не только в акушерских стационарах. Ключевую роль в этом играет разработка, широкое применение и распространение протоколов критической медицины на основе доказательной медицины и рандомизированных исследований.
Ключевые слова: гипотермия, подогретые растворы, согревание, мониторинг.
Один из наиболее важных моментов, которому уделяется недостаточное внимание при проведении интенсивной терапии, температура. А именно температура самой пациентки палат интенсивной терапии, операционного блока, внутривенно вливаемых инфузионных растворов.
Восстановление и поддержание нормальной температуры тела является необходимым условием для успешной сердечно-легочной реанимации, борьбы с дегидратацией, при массивных акушерских кровотечениях и шоковых состояниях любой этиологии, а также при всех родах, особенно при случаях родов до срока. В этом мы не раз убеждались, когда вследствие значительных колебаний температуры тела, приводящих к гипотермии или гипертермии, не удавалось наладить и успешно провести интенсивную терапию и регидратацию.
При гипотермии на фоне спазма периферических сосудов в наибольшей степени замедляется кровоток и западают подкожные венозные сосуды. В этом одна из причин невозможности венепункции поверхностных сосудов, а если это и удается сделать, то скорость вливания даже при достаточном просвете иглы будет ограничена из-за возможных спазмов и тромбирования. Для борьбы с гипотермией недостаточно только общего согревания больного, хотя эта процедура крайне важна. Важно подогревать вводимую струйно жидкость. Нередко наблюдаемые пирогенные реакции в уже первые часы инфузионной терапии, по-видимому, могут быть вызваны значительной разницей между температурой вливаемой жидкости и температурой тела. Если внутривенно вводится небольшое количество растворов комнатной температуры капельным путем, то подобная инфузия не в состоянии значительно повлиять на температуру тела вследствие включения теплорегуляторных механизмов.
Напротив, в течение 1-1,5 ч когда вливаеться 7-9 л растворов без подогрева, т.е. количество жидкости, в 2,5-3 раза превышающее объем циркулирующей плазмы, это неизбежно вызовет значительное понижение температуры внутренней среды организма, а возможно, и рефлекторное усиление теплопродукции, что и может явиться причиной значительного повышения температуры тела, ошибочно принимаемого за пирогенные реакции.
Указанные наблюдения позволяют сформулировать дополнительное требование, предъявляемое к регидратационной жидкости. Такая жидкость должна не только в количественном и качественном отношении соответствовать объему и структуре водносолевых потерь, но и восполнять количество тепла, теряемое организмом, т.е. способствовать быстрейшей ликвидации гипотермии. На практике это достигается подогреванием раствора до температуры 38-42 °С и поддержанием этой температуры в течение периода наиболее интенсивной терапии. Типичной ошибкой является незнание точной температуры раствора, так как обычно согревают и учитывают температуру лишь стеклянного сосуда, а сам раствор остается холодным и усиливает гипотермию или перегревается и вызывает жжение по ходу вены.
По данным Е.М Левитэ одно только согревание инфузируемых сред до температуры тела уменьшает смертность больных при лечении массивных и сверхмассивных кровопотерь в несколько раз. Даже при обычной инфузионной терапии (ИТ) в послеоперационном периоде у больных старшего возраста одно только согревание растворов от комнатной температуры до температуры тела снижает смертность в два раза. Этот эффект согревания свидетельствует о том, что в обычной клинической практике имеет место недооценка температурного фактора при ИТ. Хочется верить, что согревание инфузируемых растворов будет признано необходимым при любой ИТ. К сожалению, дело затрудняется недостаточным количеством качественных теплообменников, доступных для применения в лечебных учреждениях. Правда, при осознании большинством врачей значения «нормотермической инфузии» требования практической медицины поправят дело, устранят дефицит технических средств, но пока, увы, этого не случилось.
По данным исследований американских и европейских ученых, вследствие гипотермии вдвое увеличивается время пробуждения после операции, в 3 раза повышается частота раневой инфекции и в 4 раза возрастает риск развития ишемии миокарда (Андрей Минов, заведующий отделением анестезиологии и реанимации 9-й ГКБ Минска). С чем же связан положительный эффект согревания? Причин много. Прежде всего происходит значительная экономия энергии организма. Чем больше объем инфузии и чем больше разница температуры тела и инфузируемой жидкости, окружающей среды, тем больше расход энергии. Кроме того, массивное введение охлажденной жидкости, анестезия, холодный воздух приводит к углублению нарушений обмена, и без того пониженного в связи с централизацией кровообращения. Это связано с ферментативной недостаточностью и нарушением кислородного снабжения при гипотермии. Кроме прочего, происходит смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что означает затруднение диссоциации оксигемоглобина и развитие гипоксии.
Гипотермия, клинические признаки гипотермии. Гипотермия — это клиническое состояние, характеризуемое снижением температуры тела, при котором организм не может образовать достаточно тепла для физиологических функций. Температура ядра 35°С является верхней границей гипотермии. Холодовые сигналы поступают в гипоталамус, главным образом, через Д-волокна, пересекающие спино-таламический тракт в составе переднего спинального пути. Ниже этой температуры дрожь, вегетативные и эндокринные реакции не способны восстановить компенсацию без дополнительного согревания.
Дрожь, сниженные потоотделение и вазоконстрикция — ранние признаки гипотермии. Если гипотермия усугубляется, у больного развиваются нарушения психического статуса и мышечная слабость. Сниженная двигательная активность — также раннее проявление гипотермии.
Физиологические следствия гипотермии зависят от степени снижения температуры. Легкая степень гипотермии (32-35°С, 90-95°F) характеризуется депрессией ЦНС, снижением основного обмена, тахикардией и дрожью. У пациента могут появиться дизартрия, амнезия, атаксия и апатия. Умеренная гипотермия (27-32°С, 80-90°F) ведет к дальнейшему угнетению сознания, легкой депрессии основных параметров жизнедеятельности организма, аритмиям и холодовому диурезу. При глубокой гипотермии (<27°С, 80°F) у больного может развиться кома, арефлексия и выраженное угнетение жизненно важных функций.
Но вышеописанная клиника гипотермии может протекать без проявлений и/или усугубляться, если, пациентка под наркозом, в критических состояниях, а также пациентка в руках не приученного медперсонала мониторировать Т°С тела! Отрицательные клинико-физиологические эффекты гипотермии.
Сосудистый - вазоконстрикция приводит к гипоперфузии периферических тканей и вызывает тканевую гипоксию. Общее периферическое сопротивление сосудов и центральное венозное давление повышаются; надежность пульсоксиметрии и инвазивного мониторинга АД снижаются.
Сердечный - дрожь повышает потребление кислорода до 300%, следовательно, увеличивается потребность миокарда в кислороде. При прогрессировании гипотермии частота сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода падают. К поздним симптомам относятся желудочковые аритмии и глубокая депрессия миокарда.
Легочный - легочное сосудистое сопротивление увеличивается, а гапоксическая легочная вазоконстрикция уменьшается, приводя к нарушению вентиляционноперфузионных отношений и гипоксемии. Центральный инспираторный импульс снижается. Тонус бронхов падает, что приводит к увеличению анатомического мертвого пространства. Количество углекислого газа в крови (рС02) уменьшается на 50% при снижении температуры на 8°С, следовательно, угасает респираторный стимул. С охлаждением повышается растворимость в крови углекислоты и кислорода. рН артериальной крови вырастает на 0,015 при снижении температуры на 1°С. Правило «большого пальца» гласит, что температура тела в градусах Цельсия должна соответствовать парциальному давлению углекислого газа в артериальной крови (РаСО2).
Почечный - почечный кровоток снижается, гломерулярная фильтрация падает, катаболизм белка и диурез возрастают, повышается сброс азота мочевины. Холодовой диурез обусловлен нарушением реабсорбции натрия и может вести к гиповолемии. Способность к разведению или концентрации мочи уменьшается.
Печеночный — печеночный кровоток снижается и метаболическая и экскреторная функции печени нарушаются.
Центральная нервная система - церебральный кровоток снижается и церебральное сосудистое сопротивление возрастает. Потребление кислорода мозгом понижается на 7% на каждый градус снижения температуры. Латентный период и двигательных, и сомато- сенсор-ных вызванных потенциалов при гипотермии повышается. Примерно при 33°С развивается седация, а при 30°С - холодовой наркоз. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков понижается, приводя к замедлению выхода из наркоза, последующей сонливости и дезориентации.
Система крови - сниженная функция тромбоцитов, их агрегация и висцеральная секвестрация крови ведут к тромбоцитопении. Активность факторов свертывания падает, приводя к нарушению коагуляции, в то время как фибринолиз ускоряется. Лейкоциты тоже секвестрируются. Вязкость крови повышается примерно на 3% с понижением температуры на каждый градус. Увеличение гематокрита (2-3% на градус снижения температуры) обусловлено образованием эритроцитарных монетных столбиков. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево, сродство гемоглобина к кислороду увеличивается на 6% с понижением температуры на ГС. Объем плазмы понижается на 25% на каждые 1°С снижения температуры вследствие холодового диуреза и нарушенной реабсорбции натрия.
Метаболический - основной обмен и тканевая перфузия снижаются, развивается метаболический ацидоз. При согревании существует риск острой гиперкалиемии. К умеренной гипергликемии может привести выброс катехоламинов, снижение уровня инсулина и уменьшение чувствительности механизмов, ответственных за выделение инсулина. Потребление кислорода и продукция углекислоты снижаются на 8% при снижении температуры на ГС.
Внутриглазное давление снижается в связи с уменьшением продукции водянистой влаги и вазоконстрикцией.
Заживление ран - гипотермия может способствовать раневой инфекции в результате прямого воздействия на иммунную систему, а также вследствие запуска терморегуляторной вазоконстрикции, что снижает доставку кислорода к ране.
Фармакологические следствия гипотермии - действие препаратов
пролонгируется в результате снижения печеночного кровотока и метаболизма, а также почечного кровотока и клиренса. Связывание белков растет при снижении температуры тела. МАК ингаляционных анестетиков снижается примерно на 5-7% при уменьшении температуры ядра на ГС, но сниженный сердечный выброс и повышенная растворимость в крови приводят к тому, что скорость индукции ингаляционными анестетиками не меняется. Из-за снижения метаболизма может пролонгироваться действие мышечных релаксантов. Эффективность мониторинга нейро-мышечной блокады тоже может быть снижена. Из-за гипотермии больные задерживаются в палатах послеоперационного пробуждения и нуждаются в более длительной респираторной поддержке.
Главные механизмы потери тепла:
Излучение (радиация) - рассеивание тепла в более холодной окружающей среде составляет около 60% тепловых потерь, зависит от кожного кровотока и площади незащищенной поверхности тела.
Испарение составляет до 20% тепловых потерь, обусловленных скрытым теплом испарения, то есть энергией, необходимой для испарения воды с серозных и слизистых оболочек. Испарение зависит от площади незащищенной поверхности тела и относительной влажности окружающего воздуха.
Конвекция ответственна примерно за 15% потерь тепла и зависит от потока воздуха над поверхностью тела.
Проведение (кондукция) — процесс передачи тепла между близлежащими поверхностями. На проведение приходится около 5% всех тепловых потерь. Степень передачи тепла зависит от разницы температур поверхностей и теплопроводимости среды.
Результаты и обсуждение. Главные причины и механизмы тепловых потерь в операционной:
Холодный воздух, охлажденные внутривенные и приготовляемые растворы в значительной степени способствуют гипотермии. Одна единица охлажденной крови или 1 л кристаллоидов комнатной температуры понижают температуру тела примерно на 0,25°С. Выделение тепла через кожу пропорционально площади незащищенной поверхности и составляет до 90% от суммарных потерь. Общие анестетики вызывают вазодилатацию и уменьшают продукцию тепла. Кроме того, угнетение функций гипоталамуса, вызванное ингаляционными анестетиками, ведет к неспособности увеличивать производство тепла при снижении температуры тела. Мышечные релаксанты исключают дрожательный термогенез. Организм человека под наркозом становится пойкилотермным, т.е. зависит от изменений температуры окружающей среды. Через дыхательные пути теряется менее 10% потерь тепла.
Каковы способы предупреждения гипотермии у хирургических больных? В большинстве случаев в операционных температура воздуха ниже оптимальной величины. С успехом может применяться пассивное согревание и влагообменник (искусственный нос). Увлажнение дыхательных газов важно для предупреждения высушивания слизистых дыхательных путей и для поддержания нормальной цилиарной функции, но не относится к основным методам поддержания нормотермии. Рекомендуется использовать следующие возможности:
Поддержание повышенной температуры воздуха в операционной; при комнатной температуре у всех больных развивается гипотермия. Укрытие поверхности тела для снижения теплопотерь конвекцией и проведением.Использование нагревателей растворов при инфузиях или гемотрансфузиях. В зависимости от скорости инфузии растворы могут быть нагреты до 40-42°С. Применение согревающих увлажнителей в наркозных контурах для снижения тепловых потерь при испарении и для согревания сжатых газов. Использование закрытого или низкопоточного полузакрытого контуров для снижения потерь путем испарения и сохранения паров анестетиков (экономия ингаляционных анестетиков). Применение согревающих одеял конвекционного типа для согревания методом проведения. Использование излучающих тепло ламп, особенно у детей, имеющих высокий коэффициент отношения площади поверхности тела/вес и неспособных увеличить производство тепла. Орошение, по возможности, теплыми растворами.
Способы согревания: Пассивное согревание — использование возможностей организма обеспечить необходимое производство тепла, когда тепловые потери сведены к минимуму, укрыванием незащищенных областей. Поскольку в основе пассивного согревания лежит сократительный термогенез, гипоталамические механизмы должны быть интактны и, кроме того, в организме должен быть сохранен достаточный запас гликогена. Образование тепла в организме - в ходе окислительных реакций с участием кислорода за час высвобождается 1 ккал/кг тепловой энергии. У человека весом 70 кг этой энергии достаточно для повышения температуры тела на 1,2°С/ч. За счет дрожания теплопродукция увеличивается в 3 раза. Таким образом, тепло, вырабатываемое организмом, — важный компонент согревания.
Активное согревание объединяет методы, легко доступные в операционной. Это введение теплых внутривенных растворов, использование излучающих тепло ламп и согревающих одеял предпочтительно типов, создающих поток теплого воздуха над поверхностью тела, орошение нагретыми жидкостями в виде перитонеального лаважа или инстилляций в мочевой пузырь и экстракорпоральное согревание при искусственном кровообращении. Вторичное падение температуры центра (повторное снижение при согревании) может быть результатом притока холодной крови с периферии.
Материалы и методы. Методы согревания: Удельная теплоемкость — это количество тепловой энергии, необходимое, чтобы повысить температуру 1 кг вещества на 1°С. Удельная теплоемкость тела человека составляет 0,83 ккал/кг/°С. Таким образом, для повышения температуры тела человека весом 70 кг на ГС необходимо 58,1 ккал (70 кг х 0,83 ккал/кг/°С).
Вдыхание нагретого воздуха - тепловлагообменник «искусственный нос», согревание кислородно-воздушной смеси при ИВЛ.
Конвекционное согревание. Устройство для форсированного обдува, работающее в режиме нагревания, подает до 24 000 л воздуха, нагретого до температуры 43°С, в час. Удельная теплоемкость воздуха составляет 0,24 ккал/кг/°С При указанной интенсивности подачи воздуха его температура по мере прохождения над телом человека снижается лишь на 1-2 С. Следовательно, данный метод согревания обеспечивает передачу не более чем 6,9-13,8 ккал/ч (28,8 кг/ч х 0,24 ккал/кг/°С).
Тепловая энергия передается от более горячего тела к более холодному независимо от разницы в их теплоемкости. Большая часть тепла теряется через кожу. Если же кожа контактирует с теплым воздухом, теплопотеря происходит только за счет испарения пота. Таким образом, одеяло с теплообдувом предотвращает теплопотери, но не позволяет обеспечить интенсивную передачу тепла от воздуха телу человека.
Промывание полостей тела теплыми растворами. При промывании полостей тела 1 л раствора с исходной температурой 42°С и температурой на выходе 37°С телу человека передается 5 ккал тепловой энергии. Такое количество тепла способствует повышению температуры тела на 0,08°С. По мере согревания больного, если время пассажа жидкости не увеличивается, температура раствора на выходе возрастает и теплопередача уменьшается. При проведении с целью согревания плеврального лаважа рекомендуют непрерывное промывание одной из плевральных полостей через два катетера, установленных с одной стороны.
Согревание инфузионных растворов. Количество тепла, которое можно передать таким способом, зависит от разницы между температурой инфузионного раствора и температурой тела человека. При введении 1 л раствора с температурой 42°С больному с температурой тела 32°С теплопередача составляет 10 ккал, а температура тела повышается на 0,17°С (10 ккал/58,1ккал/°С). Благодаря высокой теплоемкости воды в/в введение подогретых инфузионных растворов — весьма эффективное средство борьбы с гипотермией у больных, которым требуется массивная инфузионная терапия.
Экстракорпоральное согревание крови. Экстракорпоральное согревание крови с помощью аппарата искусственного кровообращения по сути то же в/в введение подогретых инфузионных растворов, но лишенное главного недостатка последнего: оно не ограничено объемом инфузии. Удельная теплоемкость крови равна 0,9 ккал/л/°С. При возвращении в сосуды подогретой с 32 до 4ГС крови теплопередача составляет 8,1 ккал/л. Если кровоток равен 2,5 л/мин, больной получит 1250 ккал/ч. Экстракорпоральное согревание крови можно проводить также с помощью проточного нагревателя. Для этого катетеризируют бедренные артерии и вену. Скорость согревания крови составляет 200350 мл/мин, а теплопередача - 97- 170 ккал/ч.
Экстракорпоральное согревание при искусственном кровообращении дает высокую эффективность при вторичном падении температуры - повторное снижение при согревании в результате притока холодной крови с периферии, так как удаляет помимо согревания еще и поступающий в кровоток продукты метаболизма за счет основного эфферентного эффекта.
Выводы:
Гипотермия - это серьезное, но часто упускаемое из виду осложнение при анестезии, хирургических вмешательствах и при критических состояниях. Гипотермия возникает примерно у 70% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Гипотермия может приводить к ишемии миокарда. Клинические исследования демонстрируют выраженную взаимосвязь между гипотермией и ишемией миокарда у пациентов пожилого возраста с ИБС. Гипотермия способствует развитию раневой инфекции. Существуют доказательства, что гипотермия может снижать резистентность организма к инфекции.
Гипотермия - причина нарушения свертывающей системы крови. Гипотермию ассоциируют с обратимыми нарушениями функции тромбоцитов и коагуляционного каскада. Кровопотеря и необходимость гемотрансфузии значительно выше у пациентов с гипотермией. Гипотермия увеличивает потребление кислорода. Повышенное потребление кислорода у пациентов с гипотермией значительно увеличивает нагрузку на кардиоваскулярную систему. Гипотермия приводит к удорожаниюстоимостилечения.Нормотермия экономитденьги.Гипотермические осложне ия затягивают выздоровление и увеличивают стоимость лечения. Нормотермия экономит время. Пациенты с нормальной температурой тела проводят в палате пробуждения меньше времени, чем пациенты с гипотермией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. - М.: МИА, 1998.
- Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М.: Медгиз, 2003
- Секреты анестезии Глава 35. ( John Н. Yang, M.D. МОНИТОРИНГ ТЕМПЕРАТУРЫ И РАССТРОЙСТВА.ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ)