АННОТАЦИЯ
В данной статье представлен анализ факторов риска заражения детей и подростков из очагов МЛУ ТБ в зависимости от приверженности источника бактериовыделения к лечению. Изучение данных источников заболевания, прерывавших лечение и контактировавших в очаге с детьми и подростками, показало, что в основном больные МЛУ ТБ были мужчины, злоупотреблявшие алкоголем, безработные, во время лечения в интенсивной фазе нарушавшие больничный режим, самовольно уходившие домой, 16,0% из них ранее были судимы. У контактных детей и подростков из группы больных, прерывавших лечение достоверно чаще констатирована гиперергическая реакция на туберкулин (10,8%), чем у контактных с больными без перерывов в лечении (3,4%) (р<0,05). В группе, где больные прерывали лечение, заболело 2 детей и 3 подростков (15,0%), в группе, где больные регулярно принимали лечение, заболел один подросток (3,0%) (р<0,05).
Ключевые слова: дети, подростки, очаг туберкулеза, факторы риска.
В настоящее время туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью выявляется во многих странах мира, поражая социально-уязвимые слои населения [1]. Особую значимость имеют профилактические мероприятия, проводимые в очагах туберкулезной инфекции [2,3]. Исследования, проводимые в очагах туберкулезной инфекции, выявили недостатки, связанные с несвоевременным выявлением контакта с больными туберкулезом, нарушением и несоблюдением санитарно-противоэпиде-мических мероприятий, а также недостаточную их эффективность в связи с бесконтрольным проведением [4, 5,6,7].
Приверженность к лечению самих больных, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, а также полноценное и своевременное проведение профилактических мероприятий проживающим здесь контактным детям и подросткам крайне важно для своевременной диагностики и профилактики детского туберкулеза [8,9,10,11]. Актуальность изучения методов повышения приверженности к непрерывно контролируемому лечению больных МЛУ ТБ и контактных детей и подростков из этих очагов несомненна на современном этапе для борьбы с этой инфекцией.
Цель исследования: Определить факторы риска в очагах туберкулезной инфекции, способствующие инфицированию и заболеванию детей и подростков.
Задачи исследования: Изучить приверженность больных ТБ в очагах и определить ее влияние на развитие локального туберкулеза у контактных детей и подростков, проживающих в них. Провести анализ причин перерывов лечения у источников бактериовыделения из очагов МЛУ ТБ.Провести сравнительный анализ инфицированности контактных в очагах МЛУ ТБ и в очагах с сохраненной чувствительностью до и после проведения контролируемой химиопрофилактики.
Методы исследования: Для определения факторов риска заболевания детей и подростков из очагов МЛУ ТБ нами был проведен анализ приверженности к лечению источника заболевания МЛУ ТБ, для чего был разработан опросник - для детей, подростков и их родителей. Заполнены и анализированы 50 анкет на детей и 50 анкет на подростков, 68 источников МЛУ ТБ. Опросник содержал сведения о больном ТБ: возраст и пол, жилищно-бытовые условия, состав семьи, социальное состояние семьи, наличие сопутствующих заболеваний, длительность наблюдения в диспансере, сведения о сроках изоляции, регулярность приема препаратов и т.д.
В опроснике для контактных детей и подростков выяснялся медицинский анамнез: длительность контакта с больным туберкулезом, своевременность взятия на учет по контакту, организованность контактных детей и подростков, данные туберкулинодиагностики до и после взятия на учет по контакту, наличие рубчика БЦЖ, наличие фоновых заболеваний, данные обследования (общий анализ крови и мочи, рентгенография грудной клетки), наличие симптомов интоксикации, аускультативные данные, сроки назначения химиопрофилактики и контроль за проведением химиопрофилактики, всего 30 факторов.
Результаты: На основании анализа данных анкет, мы условно разделили детей и подростков из очага МЛУ ТБ на 2 группы. Первую группу (основную) составили 15 детей и 20 подростков, где у источника инфекции были отмечены перерывы в лечении (33 больных), вторую группу (контрольную) составили 35 детей и 30 подростков из очага, где больные регулярно получали лечение препаратами второго ряда на этапах интенсивной и поддерживающей фаз (35 больных). Предварительный анализ показал, что в первой группе девочек было 65,0%, а во второй группе превалировали мальчики - 60,0%. Из анкет было установлено, что в первой группе среди источников МЛУ ТБ, контактировавших с исследуемыми детьми и подростками, в основном были больные мужского пола -20 (61,0%), а во второй группе - женского пола 22 (58%).
Различались данные группы по уровню образования источника заболевания, так, в первой группе в основном больные имели среднее образование - 21 (64,0,%), средне - специальное -4 (12,0%) и высшее образование имело 8 (24,0%) больных. Во второй группе уровень образования оказался несколько выше, здесь больные имели средне - специальное образование - 18 (51,0%) больных, высшее образование - 15 (43,0%) и лишь двое (6,0%) больных имели среднее образование. Только половина больных из первой группы до заболевания имели работу, а во второй группе работающих было несколько больше (27 - 78,0%). В первой группе вредные привычки имели 78,0% источников, а во второй группе - 35,0% больных. Находились ранее в местах лишения свободы 16,0% больных из первой группы, во второй группе таковых не было. В обеих группах у источников заболевания из клинических форм превалировал инфильтративный туберкулез - 79,0% и 86,0% соответственно, реже встречались такие клинические формы туберкулеза как: диссеминированный туберкулез - у 3,0 и 2,8% соответственно, туб. плеврит встречался - у 9,0 и 8,6% больных обеих групп, казеозная пневмония диагностирована в 6,0% случаев больных первой группы, фиброзно-кавернозный туберкулез - у 3,0% и 2,6% соответственно.
Переносили препараты второго ряда не все больные одинаково, так, в первой группе побочные явления наблюдались у 76,0% больных, а во второй группе 35,0% больных плохо переносили ПВР. В основном, непереносимость чаще проявлялась в виде тошноты, общего дискомфорта, болей в эпигастральной области. По этой причине 5 (15,2%) и по другим причинам 6 (18,2%) больных из первой группы прервали лечение на этапе интенсивной фазы, а 3 (9,0%) оторвались от лечения по различным причинам на поддерживающей фазе. В основном это лица, ведущие асоциальный образ жизни, имеющие неблагоприятные жилищные условия и др.
Причинами прерывания лечения являются длительность лечения и наступающее после применения противотуберкулезных препаратов у большинства пациентов улучшение общего самочувствия, которое рассматривается некоторыми больными как сигнал к прекращению приема противотуберкулезных препаратов и ненужности госпитализации. По данным анкеты, негативно относятся к пребыванию в стационаре 54% больных. Вместе с тем для определенной категории лиц имелись и положительные стороны в длительности стационарного лечения. Так, 24% больных рассматривали пребывание в стационаре как возможность отдохнуть, не выходить на работу, т. е. положительно. Конверсия мазка наступила у всех больных второй группы на 1-2 месяце лечения, а у 3 (9,0%) больных из первой группы конверсия наступила лишь через 6 месяцев лечения.
Таким образом, анализ изучения приверженности к лечению источников заболевания показал, что прерывают лечение в основном мужчины, безработные, имевшие вредные привычки, в виде злоупотребления алкоголем. Во время лечения в интенсивной фазе они нарушали больничный режим, самовольно уходя домой, подвергая тем самым риску заражения своих родственников. По социальному статусу в первой группе преобладали малоимущие семьи - 41,2% случаев, 37,2% контактных детей и подростков были из семей мигрирующего населения. Во второй группе в 64,4% случаев дети и подростки были из нормальных социальных условий, а в 17,8% случаях семьи были малоимущими. При изучении видов контакта у наблюдаемых было выяснено, что большинство детей и подростков из первой и второй групп имели тесный семейный контакт (85,8% и 81,4% соответственно). В основном отмечен контакт с больным ТБ сроком от 2-3 лет. При анализе лабораторных исследований в гемограмме выявлены изменения в виде снижения гемоглобина (гипохромная анемия) у 66,9% детей и подростков из первой группы и у 35,6% контактных из второй группы, у 3,5% и 5,0% контактных выявлено снижение числа лимфоцитов (лимфопения), у остальных детей и подростков отмечено их нормальное содержание.
При взятии на «ДУ» в противотуберкулезном диспансере на момент выявления очага туберкулезной инфекции МЛУ в первой группе инфицирование установлено у 40,0% контактных детей и подростков, после дообследования - 56,0%. Во второй группе после выявления источника инфекции число инфицированных составило 35,5%, после дообследования 45,7% детей и подростков из данной группы наблюдения. Что говорит о не всегда качественном проведении диагностических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. Достоверности по уровню инфицированности между группами выявлено не было (р>0,05). Однако следует отметить, что у контактных детей и подростков из первой группы достоверно чаще отмечалась гиперергическая реакция на туберкулин (10,8%), чем у контактных из второй группы (3,4%) (р<0,05).
Контролируемое химиопрофилактическое лечение получили в 99,2% и 98,7% случаев инфицированные дети и подростки обеих групп. После проведения химиопрофилактического лечения у 60,0% детей во второй группы отмечалось снижение туберкулиновой чувствительности, тогда как у детей из первой группы отмечалось нарастание туберкулиновой чувствительности на 25,0%, в 15,0% случаев отмечалось снижение туб. чувствительности и в 60,0% она осталась на прежнем уровне. Отсутствие приверженности к лечению источника заболевания и неполноценное выполнение профилактических мероприятий в очаге привело к тому, что в первой группе заболело 2 детей и 3 подростков (15,0%), из них у одного ребенка диагностирован туберкулез внутригрудных узлов и у другого выявлен плеврит туб. этиологии, у всех троих подростков этой группы установлен инфильтративный туберкулез легких. Во второй группе заболел один подросток (3,0%), у которого диагностирован инфильтративный туберкулез легких (р<0,05). Из вышеизложенного следует, что в очагах с МЛУ ТБ, где у взрослых больных были перерывы в лечении, риск угрозы инфицирования и заболевания детей и подростков выше, чем в очагах МЛУ ТБ, где больные регулярно принимали препараты.
Выводы: Анализ изучения данных источников заболевания, прерывавших лечение и контактировавших в очаге с детьми и подростками, проживавшими здесь, показал, что в основном это были мужчины, злоупотреблявшие алкоголем, безработные, во время лечения в интенсивной фазе нарушавшие больничный режим, самовольно уходившие домой, 16,0% из них ранее были судимы. У контактных детей и подростков из группы больных, прерывавших лечение, достоверно чаще констатирована гиперергическая реакция на туберкулин (10,8%), чем у контактных с больными без перерывов в лечении (3,4%) (р<0,05). В группе, где больные прерывали лечение, заболело 2 детей и 3 подростков (15,0%), в группе, где больные регулярно принимали лечение, заболел один подросток (3,0%) (р<0,05).
ЛИТЕРАТУРА
- Молофеев А.Н. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза: Автореф. дис. ...д-ра мед.наук. - М., 2004.
- Митинская Л.А., Тригуб Н.И, Васильева А.М. Пути повышения эффективности профилактических мероприятий, проводимых в очагах туберкулезной инфекции. // Пробл. Туб.- 1984.- №4. - С. 18-22.
- Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Пробл.туб.2002.-№1.-С.6-9.
- Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.// Пробл. туб.- №1.- 2009.- С.3-4.
- Passanante M.R., Gallagher C.T., Reichman L.B. Preventive therapy for contacts of multidrug-resistant tuberculosis. A Delphi survey. Chest 1994; 106: 431-434.
- Шилова М.В. Организация и результаты лечения больных туберкулезом в России // Врач.- 2001.- №2.- С.2-6.
- Аксенова К.И. Химиопрофилактика в очагах туберкулезной инфекции //Материалы юбилейной сессии: 80-летие ЦНИИ туберкулеза РАМН. - М., 2001. - С.95-96.
- Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Выявление туберкулеза у детей из новых групп риска и эффективность химиопрофилактики // Пробл. туб.- 1996.- №6.- С. 33-35.
- Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью/ под ред. Иван Бастиан, Франсуа Порталс.// М: «Медицина и жизнь», 2003.
- Livengood J.R., Sigler T.G., Foster L.R., Bobst J.G., Snider D.E. Jr., Isoniazid resistant tuberculosis. A community outbreak and report of rifampin prophylaxis failure. JAMA 1985; 253: 2847-2849.
- Лебедева Л.В. Химиопрофилактика туберкулёза у детей и подростков (показания, методика,эффективность). Дисс... доктора медицинских наук. М. 1971.- С 108-265.