АННОТАЦИЯ
В статье описаны результаты проведения клинических исследований по изучению сравнительной эффективности диагностических тестов (туберкулинодиагностики и Диаскинтеста) на 101 ребенке в возрасте от 1 года до 18 лет. До и после постановки тестов дети подвергались обследованию общеклинических анализов крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки проводилась однократно, только тем детям, у которых выявлены положительные результаты на проведенные тесты. Динамическое исследование общеклинических анализов и результаты диагностических тестов показали, что результаты коррелировали между собой и являлись правдоподобными, согласно статистическим исследованиям, проведенным в программе SPSS 16 (дескриптивный и однофакторный дисперсионный анализ, тест Хи-квадрат, мультиномальная логистическая регрессия). При проведении теста Хи-квадрат проверялась взаимная независимость двух переменных таблицы сопряженности и благодаря этому нами косвенно выяснялась зависимость обоих переменных. Было определено, что изменения на рентгене легких, общих анализах крови и мочи среди детей и подростков возможны с частотой 50,5. Среди всех возрастных групп детей и подростков (от 1-18 лет), ожидаемое число контактирующих с больными туберкулезом возможно в пределах частоты 33,7, отсутствие рубчиков БЦЖ и изменения в общих анализах крови в пределах частоты 25,3 случаев.
Ключевые слова: диагностикум, дети, подростки, исследование, контакт.
Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в РК в 2012г составила 13,7 и 90,9 на 100 тыс населения соответственно. Отмечается планомерное снижение этих показателей по республике, однако показатели заболеваемости лекарственно устойчивого туберкулеза среди детей и подростков пока не имеют тенденции к снижению. Известно, что именно этот возрастной контингент наиболее угрожаем по развитию распространенных и осложненных форм туберкулеза, а также смертности от него[1,7].
Среди многообразия неблагоприятных факторов, оказывающих воздействие на эпидемиологию детского туберкулёза, можно выделить снижение резистентности детского населения к различным инфекционным заболеваниям (в том числе и к туберкулёзу) и увеличение контактов детей с источниками туберкулёзной инфекции среди взрослого населения. Ранняя и достоверная диагностика туберкулеза у детей и подростков, является залогом качественного излечения и профилактики рецидивов в последующем [2,8].
На современном этапе появились уникальные диагностические тесты, позволяющие определить клеточный ответ т-лимфоцитов на антигены возбудителя в пробирке, то есть in vitro [1-6]. Отсутствие необходимости контакта пациента с туберкулиновым антигеном позволяет использовать данный тест у пациентов с риском развития аллергической реакции. Для стимулирования клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле Calmette-Guerin (BCG). Таким образом, использование подобных тестов может гарантировать отсутствие перекрестных реакций и как следствие ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста. Антигены ESAT-6и CFP-10, входящий в состав Диаскинтеста, присутствуют в вирулентных штаммах МБТ и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ и в штаммах других непатогенных микобактерий, что делает внутрикожный тест высокочувствительным и высокоспецифичным [9].
Кроме того, имея настороженность в плане перехода латентных форм туберкулеза или инфицированности в локальные формы, следует своевременно проводить химипрофилактическое лечение показанным детям и подросткам.
Цель: изучить сравнительную эффективность Диаскинтеста и туберкулинодиагностики для раннего выявления инфицирования и диагностики локальных форм туберкулеза среди детей и подростков в Казахстане.
Материалы и методы: В исследование был включен 101 ребенок в возрасте от 1 года до 18 лет, из них 53 (52,5%) были мальчики и 48 (47,5%) девочки. Детей младшей возрастной группы (от 1 -5 лет) было 27 человек (26,7%), в возрасте от 6-12 лет наибольшее количество 55 (54,5%), а старшей возрастной группе от 13-18 лет - 19 (18,8%). Более половины детей и подростков, включенных в исследование, отрицали туберкулезный контакт с больным туберкулезом (54,5%), в равном количестве (по 22,8%) были дети и подростки, контактировавшие с больными с бактериовыделением и без него. Частоболеющих детей (перенесших простудные заболевания более 4 раз в год) было 47 (46,5%) человек, среди обследуемого контингента. Среди обследованных детей и подростков 17,8%(18) не имели поствакцинальных рубчиков БЦЖ, 69,7%(70) имели по одному рубчику, 10,9%(11) были вакцинированы дважды, что было подтверждено наличием у них двух поствакцинальных рубца, а 2,0%(2) имели по три рубчика БЦЖ.
Предварительно, для определения статуса обследуемого, до одновременной постановки диагностических проб - реакции Манту с 2 ТЕ на левое предплечье и Диаскинтест на правое, исследуемым были проведены общеклинические анализы крови и мочи. Наблюдение за местной и общей реакцией после введения препаратов осуществлялось через 72 часа. Детям с положительными результатами на диагностические препараты в последующем проводилось рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки.
Для статистической обработки результатов исследования нами была использована статистическая программа SPSS 16, дескриптивный, корреляционный анализ, рассчитанный по коэффициенту корреляции Пирсона, анализ сравнения средних (Paired Samples T Test с 95% доверительным интервалом) и для того чтобы удостовериться в правдоподобности расчётов, нами проводился анализ мультиномиальной логистической регрессии.
Результаты исследования: Результаты динамического исследования общих анализов крови показали, что нормальные показатели определялись у 61(60,4%) и 76(75,2%) детей и подростков (до постановки тестов и в динамике через 72 часа соответственно). Гипохромная анемия выявлена у 27(26,7%) и у 19(18,8%). Лимфопения, повышение лейкоцитов и ускорение СОЭ констатированы у равного количества обследуемых (по 4,0%) и у 3(3,0%) в динамике, наличие изменений по всем показателям (гипохромная анемия, лимфопения, ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз) были отмечены у 5(5,0%) и у 3(3,0%) детей и подростков соответственно.
Динамическое изучение общего анализа мочи показало, что у большинства детей и подростков 94(93,1%) и 96(95,0%) анализы были без патологических изменений. И лишь у 7(6,9%) и у 5(5,0%) детей в динамике были выявлены изменения в виде наличия следов белка и единичных лейкоцитов. Статистически значимых изменений в анализах обнаружено не было (r=0,656). Корреляционный анализ результатов диагностических проб (Диаскинтест и туберкулинодиагностика) определил, что в целом они сильно коррелировали между собой (r=0,607). Корреляция являлась значимой на уровне 0,01 (2-сторонняя). Однако, при сравнении отрицательных результатов Диаскинтеста и туберкулинодиагностики, выявлены значимые различия (78,2% и 3,0% соответственно) (р=0,001). Сомнительные реакции определялись в 1,0% и 5,9%, выраженные (13-15 мм) - 3,0% и 16,8%, гиперергическая реакция по 5,9% и 6,9% соответственно. Итак, согласно статистике для парных выборок отмечены значимые различия по результатам двух диагностикумов (р=0,001), при довольно высокой корреляционной связи (r=0,607), 95% доверительный интервал -1,79-1,42 (ДИ). Следовательно, Диаскинтест имеет более высокую специфичность и чувствительность по сравнению с кожным туберкулиновым тестом (1-6).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у детей и подростков, с положительными результатами исследований, выявило локальный туберкулезный процесс в легких у 4(4,0%) детей и подростков, у остальных 97 (96,0%), патологии органов дыхания выявлено не было. Следует отметить, что у 4 детей и подростков, выявленных рентгенологически с локальным туберкулезным процессом, результаты Диаскинтеста были представлены в двух случаях гиперергическими реакциями и по одному случаю - выраженной и положительной. Причем, из 3 детей (у двоих с гиперергической и у одного с выраженной реакцией на Диаскинтест) был диагностирован активный локальный процесс в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. У одного ребенка с положительной реакцией также на Диаскинтест установлен Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе уплотнения и кальцинации. Туберкулинодиагностика у этих детей также показала в трех случаях из четырех гиперергические результаты и в одном выраженную реакцию (r=0,896). То есть, наличие локального процесса, выявленного рентгенологически, подтвердило адекватность результатов диагностических тестов.
Немаловажным является то, что двое из этих детей были в контакте с бактериовыделителями, а двое имели контакт с больными туберкулезом без бактериовыделения. Среди этих детей, с локальным туберкулезом, частоболеющих было 3 из 4. Данный факт подтверждается наличием корреляционной связи между результатами диагностических тестов и частотой заболевания детей и подростков сопутствующими простудными заболеваниями (r =0, 389) (р=0,01).
Умеренная корреляция существовала между результатами диагностических проб и рентгенографии органов грудной клетки (р=0,464), менее выраженная отрицательная корреляционная связь была отмечена между наличием контакта с больным туберкулезом и возрастом ребенка (r= -0,352) (р=0,01), то есть чем младше был ребенок, тем чаще он имел контакт. Наличие контакта также влияло и на изменения в показателях крови среди детей младшего возраста (r=0,245) (р=0,05). Прямая умеренная корреляция определялась между наличием рубчиков БЦЖ и возрастом ребенка (r=0,410).
Далее, нами был проведен тест Хи-квадрат, две переменные считались взаимно независимыми, если наблюдаемые частоты (f0) в ячейках совпадали с ожидаемыми частотами (fe). Было выявлено, что изменения на рентгене легких, общих анализах мочи среди детей и подростков возможны с частотой 50,5. Среди всех возрастных групп детей и подростков (от 1-18 лет), ожидаемое число контактирующих с больными туберкулезом возможно в пределах частоты 33,7, наличие рубчиков БЦЖ и изменения в общих анализах крови в пределах частоты 25,3 случаев. Данные вычисления нами были приведены для усиления настороженности в плане пропуска патологии у данного контингента, а также для планирования проведения дальнейших исследований среди детей и подростков по раннему выявлению инфицирования и локальных форм туберкулеза.
Выводы. Таким образом, сравнительное изучение эффективности диагностических тестов определило, что Диаскинтест является наиболее эффективным для выявления истинной инфицированности. Помимо этого Диаскинтест обладает высокой чувствительностью при туберкулезе органов дыхания в активной фазе и в стадии клинического излечения. Использование Диаскинтеста позволяет значительно сократить число нуждающихся в химиопрофилактике детей. Более четко определить контингент, подлежащий углубленному обследованию, и использовать Диаскинтест, как высокоспецифичный диагностикум для определения периода трансформации латентной туберкулезной инфекции в активный туберкулез среди детей и подростков.
ЛИТЕРАТУРА
- Arend S.M, Franken W.P., Aggerbeck H. Et all. Double - blind randomized Phase 1 study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection.// Int. J. Tub. Lung Dis.- 2001.- Vol. 5, No 7.- P. 680-686.
- Doherty T.M.., Demissie A. Et all. Immune responses to the Mycobacterium tuberculosis - specific antigen ESAT-6 signal subclinical infection of tuberculosis patient // J. Clin. Microb.- 2002.- Vol. 40, N 2.- P.704-706.;
- Ferrana G., Losi M., D'Amico R., et all. Use in Routine Clinical Practice of Two Commercial Blood Test for Diagnosis of Infection with Mycobacterium tuberculosis: A Prospective Study // The Lancet.- 2006.- Vol. 367, N 9519.- P. 1328-1334.
- Lein A.D., Fordham von Reyn C., Ravn P, et all. Cellular Immune responses to ESAT-6 discriminate between patients with pulmonary disease due to Mycobacterium Avium complex and those with pulmonary disease due to Mycobacterium tuberculosis // Clin. Diagn. Lab. Immunol.- 1999.- Vol. 6, N 4.- P. 606-609.;
- Munk M.E.,Arend S.M., Brock I, et all. Use of ESAT-6 and SFP -10 antigens for diagnosis of extrapulmonary tuberculosis // J. Infect. Dis. - 2001.- Vol. 183.- N 1.- P.175-176.
- Ravn P., Munk M.E., Andersen A.B., et all. Prospective evaluation of a whole - blood test using Mycobacterium tuberculosis - specific antigens EAST-6 and CFP -10 for diagnosis of active tuberculosis // Clin. Diagn. Lab. Immunol.- 2005.- Vol. 12, N 4.- P. 491-496.
- Шовкун Л.А., Е.Д. Кампос., Н.Э. Романцева и др. Сравнительный анализ эффективности применения пробы Манту и Диаскинтеста у детей и подростков в Ростовской области // Туберкулез и болезни легких.- 2013.- №6.- С. 97.
- В.С. Федоровых., С.И. Карбаускене. Результаты использования препарата «Диаскинтест» у детей и подростков из групп риска по туберкулезу в Республике Карелия. // Туберкулез и болезни легких.- 2013.- №6.-С. 93-94.
- И.В. Корнева, А.А. Старшинова, Ю.Э. Овчинникова, И.Ф. Довгалюк. Сравнение результатов пробы Манту и Диаскинтеста при различных проявлениях туберкулезной инфекции. // Туберкулез и болезни легких.- 2013.- №6.- С.49-50.