АННОТАЦИЯ
Цель работы: изучить причины несвоевременного выявления внелегочных форм туберкулеза для принятия дальнейших мер по их устранению. В статье раскрыт классический случай туберкулезного лимфаденита с последующими осложнениями и с переходом в генерализованную форму туберкулеза. Сделаны следующие выводы - основной причиной поздней диагностики являются низкая фтизионасторо- женность врачей первично-медико санитарной помощи (далее - ПМСП) и отсутствие обратной связи между врачами ПМСП и фтизиатров противотуберкулезной организации (далее -ПТО). Более 90 % детей больных туберкулезом обращаются к фтизиатрам после консервативного и хирургического лечения, полученного в первичной сети, что приводит к генерализации туберкулезного процесса и формированию деструктивных форм.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, туберкулезный лимфаденит, лимфадено- эктомия, генерализация.
Несвоевременное выявление внелегочных форм туберкулеза, в данном случае туберкулезного лимфаденита на сегодняшний день является одной из актуальных проблем во фтизиатрии. Мы приводим пример из клинического наблюдения, где туберкулезный лимфаденит перешел в генерализованную форму туберкулеза. Нами использованы медицинская карта стационарного больного (форма 003/у) больного А.Д. 06.04.2015 г.р., который в 16:00 поступил в детское отделение Шымкентского городского противотуберкулезного диспансера (далее - ШГПТД), а также применены данные статистических отчетов (форма 089/у, ТБ-01).
Результаты и обсуждения: больной А.Д. 06.04.2015 г.р., поступил в 16:00 в детское отделение Шымкентского городского противотуберкулезного диспансера. Жалобы на высокую температуру по вечерам, общую слабость, потерю аппетита, веса, одышку в покое, увеличение лимфоузлов в области шеи с обеих сторон. Из анамнеза заболевания: выявлен по обращаемости. Когда ребенку было 2 года и 2 месяца, мать впервые заметила увеличение лимфоузла в области шеи размером с горошину, который уменьшился в размерах без лечения. Мать самостоятельно смазывала шею мазью Доктор Мом. Так как у ребенка были частые ангины с 2-х летнего возраста, ребенок с Д-зом «Фолликулярная ангина, лимфаденит шейный справа» был госпитализирован в ЦРБ в середине декабря 2014г, там же был консультирован райфтизио- педиатром, который исключил туб. процесс.
В начале марта 2015 г. из-за ухудшения состояния ребенка и высокой температуры, родители обратились к участковому педиатру в поликлинику по месту жительства, который направил к гематологу в областную детскую больницу, гле 11.03.15г. была сделана обзорная рентгенограмма грудной клетки с последующим направлением к участковому фтизиопедиатру на консультацию. После консилиума врачей детского отделения городского противотуберкулез-ного диспансера у ребенка был исключен туберкулез легких и ребенок был направлен на консульцию внелегочного фтизиатра и хирурга в областной противотуберкулезный диспансер с диагнозом: Лимфаденит шейный неясной этиологии. 18.03.15 г. в условиях областного противотуберкулезного диспансера под местной анестезией сделана операция лимфоаденоэкто- мия в области шеи слева и препарат направили на цитогистологическое обследование, после чего ребенок был направлен домой. 06.04.15 г. из-за ухудшения состояния родители привезли ребенка в ШГПТД, где после рентгенологического обследования легких госпитализировали в экстренном порядке в детское отделение.
Анамнез жизни: Ребенок от 3-ей беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии. Родился доношенным, весом 3.980 гр., с рождения находился на грудном вскармливании. БЦЖ- в роддоме 8.10.11г 0,05 сер - 1389-руб- 5 мм. Эпид. анамнез: контакт с туберкулезным больным отрицает. Общее состояние больного при поступлени тяжелое, за счет выраженных симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности 2степени. Нормального телосложения, умеренного питания. Костно-мышечная система без патологии. Вес 14 кг. Температура - 38,0 С, периодически - по вечерам. Менингеальные симптомы отри-цательные. Выражение лица страдальческое, аппетит снижен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, очень бледные. В углу рта справа заеды. Справа в подчелюстной области послеоперацион-ный шрам 2 см. без признаков воспаления вокруг. Периферические лимфатические узлы: пальпируются в подбородочной, подчелюстной области несколько лимфоузлов размером с голубиное яйцо плотноэластич-ной консистенции, малоподвижные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Одышка в покое с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки с обеих сторон. В легких- аускультативно на фоне жесткого дыхания, хрипы не прослушиваются. ЧДД-40 в мин. Соч-тоны приглу-шены, ритмичные, умеренная тахикардия. ЧСС 140 уд. в мин. АД-90/60 мм.рт.ст. Живот привздутый. Пе-чень увеличена в размерах на 2,0+2,0+2,5см. плотно-эластичной консистенции. Мочится свободно. Стул регулярный, кашицеобразный.
Status localis: Справа в подчелюстной области послеоперационный шрам 2 см. без признаков воспаления вокруг. Периферические лимфатические узлы: пальпируются в подбородочной, подчелюстной области несколько лимфоузлов размером с голубиное яйцо плотноэластичной консистенции, малоподвижные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Результаты анализов цитологии от 30.03.15г. Заключение: туберкулезный лимфоаденит с рубцовой деформацией.
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови от 7.04.2015 Нв-91-г/л; Эр-3,9х1012/л; Л- 13,5х109/л; Т-289х109; с/я-74,б-3П-2, Лим-16,0;Мон-5,0; СОЭ-3 мм.Кровь на свертываемость по Сухареву от 7.04.15г начало 4мин 25 сек, конец 4 мин 59 сек.Группа крови B(III)RIi +. Общий анализ мочи от 7.04.2015гуд. вес -1011,белок- 0.033% ; Л-2-3 п/зр. Анализ на крови на ВИЧ от 7.04.15 - отр №35. Кал на я/г от 7.04.15- отр, соскоб на я/г- от 7 - 8.04.15г-отр. Биохимический анализ крови от 07.04.15 г.: сахар-3,0; общ белок -59,2г/л; АЛТ-0,42; АСТ- 0,44, Тимол проба -2,8, общ.билирубин-.18,2. Группа крови В(111)Rh+ кровь на микроэлементы от 15.04.15 г К-4,2. На-14,5, Са-0,95 снижение. Проба Реберга от 15.04.15 г снижение минутного диуреза-61,72, креатинин крови -39,8,креатинин в моче- 29.7, канальцевая реабсорбция 98%, ПТИ от 15.04.15г-21.76 Фибриноген-1,8. Бактериологические исследования. Микроскопия мокроты. Посев. МИЗ от 7- 8-9.04.15 г-отр №1884. 7-8-9.04. МИЗ - отр №1884. Миз от 2-3.06.15г-отр № 2884.Миз 28-29.07.15г-отр. №3866. БАКТЕК кала от 14.04.2015г. №2042 МБТ отрицательно. Анализ пром.вод желудкана МБТ G-xpert от 08.04.15 г.№ 2622-ТБ+, чув к R.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 6.04.15г. на обзорной рентгенограмме гр/клетки определяется по всем легочным полям на фоне усиленного легочного рисунка множество мелких очаговых теней средней интенсивности с относительно четкими наружными контурами. Корни расширены, обогащены, малоструктурны. Синусы свободны. Заключение: диссеминированный туберкулез легких. Клинический диагноз: генерализованный туберкулез, диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, острое течение. Туберкулез периферических лимфоузлов в области шеи(подчелюстных, подбородочных) казеозно-некротическая форма, активная стадия. Состояние после лимфоаденэктомии справа. МБТ- новый случай, 1 категория.
Сопутствующий диагноз: Анемия 1 степени. Неревматический кардит, подострое течение, средней ст. тяжести. ЛЖ НК 2Аст. Консультация педиатра от 08.04.15г. Заключение: «Анемия 1 ст». Консультация 47
детского невролога от 08.04.2015г «Данных за неврологическую патологию нет» Консультация дет.окулиста от 14.04.15г. Заключение: Ангиопатия сосудов сетчаткиобеих глаз. Консультация детского гастроэнтеролога от 14.04.15г. По данным компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства: признаки мезоаденита. Умеренная гепатомегалия. Ротированная правая почка с признаками пиелоэктазии. МРТ головного мозга от 17.05.15 г., заключение: МРТ признаки постгипоксической энцефалопатии. Правосторонний отит. Консультация детского кардиолога от 29.04.15г., заключение: неревматический кардит подострое течение, средней ст. тяжести. ЛЖ,НК 2Аст.от 17.04.15 г. УЗИ сердца от 22.04.15г. Заключение: Размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Сократимость желудочков удовлетвори-тельная. Кровоток по магистральным сосудам не изменен. Данных за порок сердца нет». Проведенное лечение: 1)Режим I. 2)стол №11. 3)Принимал лечение по 1 кат. соответственно весу больного H-200, R-300,Z- 500, E-300 - 120 доз, на ПФ переведен с 04.08.15 г. по схеме H-200, R-300b ежедневном режиме. 4)симптоматическая и патогенетическая терапия, гепатопротекторы. 5)физиолечение, ультразвук с гидрокор-тизоновой мазью, электрофорез.
При выписке: общее состояние больного удовлетворительное, нормального телосложения, умеренного питания. Костно-мышечная система без патологии. За время лечения больной окреп, прибавил в весе на 3.5кг. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Справа в подчелюстной области имеется послеоперационный шрам д=2 см. без признаков воспаления вокруг. В подчелюстной области справа пальпируются несколько лимфоузлов диаметром с чечевицу, плотноватой консистенции, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. В легких - аускультативно везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Соч-тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги эластичной консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Мочится свободно. Стул оформленный. ОАК 10.09.2015 Нв-114-г/л; Эр- 3,9х1012/л; Л-13,5х109/л; Т-289х109;; СОЭ-3 мм. ОАМ 10.09.2015гуд. вес -1011,белок-0.033% ; Л-2-3 п/зр.БХА 10.09.15 г сахар-3,0; общ белок -59,2г/л; АЛТ-0,42; АСТ- 0,44, Тимол проба -2,8 общ.билиру-бин - 18,2), 22.09.2015 г. была сделана контрольная обзорная рентгенограмма гр.клетки и томограмма ч/з корень полное рассасывание на месте диссеминированных участков в легких с обеих сторон. В динамике полное рассасывание.
Таким образом, на основании исследованных материалов было доказано, что более 90 % детей больных туберкулезом обращаются к фтизиатрам только после консервативного и хирургического лечения в первичной сети, что приводит к генерализации туберкулезного процесса и формированию деструктивных форм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скребцов Б.А. Особенности течения туберкулеза у детей//Фтизиопульмонология - 2006- №1- C.13-15.