Изменения сердечно-сосудистой системы у вич-инфицированных больных

Заболевания сердечно-сосудистой системы при ВИЧ-инфекции регистрируются довольно редко, однако на аутопсии у 60% умерших от СПИДа обнаруживают различные изменения сердца. Они могут быть связаны с развитием вторичных заболеваний либо непосредственно с действием самого ВИЧ, а также с токсическим влиянием некоторых препаратов или наркотиков. По данным ряда авторов, среди ВИЧ инфицированных детей, 25% умирают от сердечной недостаточности до 10летнего возраста, из выжавших – 28% страдают от сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений [5]. В мультицентровом исследовании 57% ВИЧ–инфицированных пациентов имели клинически бессимптомные отклонения на электрокардиог-рамме [2,5,6].

К типичным сердечно-сосудистым осложнениям, наблюдающимся у ВИЧ–инфицированных больных, являются дилатационная кардиомиопатия, (ДКМП), заболевания перикарда, эндокардиты, легочная гипер-тензия, миокардит и опухолевые поражения сердца, коронарная болезнь сердца, поражение клапанов сердца, аритмии, венозный тромбоз, легочная эмболия[9].

Перикардит - самое часто встречающееся при ВИЧ-инфекции поражение сердечнососудистой системы, которое на аутопсии выявляют в 37% случаев. Перикардит может протекать как с тампонадой сердца, так и без нее. Перикардиальный выпот - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ежегодно оно встречается в 21–40 % случаев, а у 9 % пациентов развивается тампонада сердца. Спонтанное выздоровление при перикардиальном выпоте происходит в 42% случаев. Однако, несмотря на то, что большинство выпотов небольшие и бессимптомные, выживаемость у таких больных ниже, чем в группе без выпота [3,9].

Исследователи выделяют следующие причины возникновения перикардиальных выпотов: идиопатические (повышение проницаемости капилляров), обусловленные наличием опухолей (саркома Капоши, лимфома), бактериальные, вирусные, грибы/простейшие и наличие гипотиреоза у больных с ВИЧ инфекцией. При этом характер перикардиального выпота может быть разнообразным в зависимости от этиологического агента. Так, саркома Капоши может стать причиной кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца с летальным исходом [7].

Возникновение клинических признаков поражения перикарда у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть обусловлено наличием как самой инфекции, так и оппортунистических инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований, а также других неинфекционных факторов. Основной и/или метод диагностики –эхокардиография. Для определения этиологии выпота используются следующие методы: исследование перикардиальной жидкости; перикардиоскопия; биопсия эпикарда/перикарда [4]. Клиничес-кие перикардит проявляется с болями за грудиной, одышкой, лихорадкой, усталости, сухим кашлем, шум трения перикарда, иногда отеками на нижних конечностей и передней брюшной стенки. При развитии клинических (одышка, снижение АД, набухшие шейные вены, глухие сердечные тоны, тахикар-дия, парадоксальный пульс) и/или эхокардиографических (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, коллабирование сердца) признаков угрожающей тампонады единственным эффективным методом лечения может быть только перикардиоцентез. Однако, несмотря на отсутствие показаний к перикардиоцентезу, необходимо верифицировать причину выпота, поскольку от этого будет зависеть выбор медикаментозных препаратов. Прежде следует исключить перикардиты туберкулезной и опухолевой природы [8,9].

Если у пациента не отмечено признаков тампонады, возможно консервативное его ведение. Кон-сервативная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов и диуретиков. Использование кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендовано, так как это сопровождается увеличением смертности.

Легочная гипертензия - наблюдается у больных с наличием нескольких легочных инфекций, например пневмоцистной пневмонии (рецидивы) в сочетании с другими вторичными заболеваниями. На аутопсии расширение правого желудочка обнаруживают у 15% больных. По данным национальных регистров неко-торых стран Европы распространенность ВИЧ ассоциированной легочной артериальной гипертен-зии (ЛАГ), составляет 6,2% от всех больных с первичной легочной гипертензией [1, 10]. Среди больных с ВИЧ-инфекцией распространенность ЛАГ в 6-12 раз выше, чем в общей популяции [10,11]. ЛАГ – это прогрессирующее состояние, характеризующееся повышенным легочным артериальным давлением и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.

ЛАГ при ВИЧ-инфекции не достаточно изучен, вероятнее всего следует предполагать мультифакто-риальные механизмы повышения давления в легочной артерии. У большинства пациентов при выполнении аутопсии выявляют сужение легочной артерии, ее ветвей, что может свидетельствовать о наличии артерио-патии и ее связи с ВИЧ. Повреждение альвеолярных макрофагов ВИЧ приводит к увеличению содержания супероксидных анионов, ФНО-α, протеолитических ферментов, которые являются токсичными и вызывают развитие воспаления в стенке сосуда. Они также обусловливают повышение адгезии лейкоцитов и эндотелиальной пролиферации. В клинической картине преобладают одышка, усталость, головокружение, кардиалгия, сердцебиение, цианоз, синкопы, отеки нижних конечностей, увеличение живота. Основным методом диагностики ЛАГ является катетеризация сердца, но в рутинной практике проведение катетеризации бывает не доступно и для установления диагноза преимущественно используют неинвазивную допплер эхокардиографию.

Как правило, при допплеровском исследовании определяют скорость потока трикуспидальной регургитации и рассчитывают систолическое давление в легочной артерии. Помимо того находят расширение полостей правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и признаки регургитации на трикуспидальном и клапане легочной артерии, свидетельствующее о недостаточности. Более точная диагностика ЛАГ осуществляется при катетеризации сердца, с помощью которого определяют среднее давление в легочной артерии.

Диагноз ЛАГ устанавливают при среднем легочном артериальном давлении > 25 мм рт. ст., давлении заклинивания легочных капилляров или конечного диастолического давления левого желудочка < 15 мм рт. ст. и легочного сосудистого сопротивления > 3 единиц Вуда (1 ед. Вуда = 80 дин×с×см-5). Дополнительными диагностическими признаками ЛАГ являются рентгенологические (расширение тени легочной артерии и правой границы сердца) и электрокар-диографические (отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия и перегрузка правого желудочка). Развитие ЛАГ при ВИЧ-инфекции ухудшает прогноз. ЛАГ чаще развивается у больных, непринимающих антиретровирусную терапию. Подключение антиретровирусной терапии способствует снижению давления в легочной артерии. Пациенты с ВИЧ должны принимать антиретровирусною терапию также и с целью профилактики ЛАГ. Медикаментозная терапия включает вазодилататоры – антагонисты кальция (с учетом острого теста на вазодилататоры), диуретики и антикоагулянты. В исследованиях показана эффективность подкожного введения аналогов простациклина и эпопростенола в сочетании с антиретровирусной терапией простагландины – эпопростенол, простациклин (илопрост), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан).

При ВИЧ-инфекции миокардит с выраженной симптоматикой встречается редко. Очаговый миокардит регистрируется в 15-50% патологоанатомических исследований. Диффузный миокардит развивается крайне редко[4,10,11].

По данным литературы до начала антиретровирусной терапии более чем у 50% пациентов при эндомиокардиальной биопсии выявлялись признаки миокардита. Кроме того, еще у 10% ВИЧ- инфицированных в биоптатах миокарда обнаруживались другие инфекционные агенты, в частности вирусы Коксаки В, Эпштейна-Барр, аденовирус, цитомегаловирус. Предполагается, что ВИЧ вызывает развитие миокардита как при прямом воздействии на кардиомиоциты, так и в результате непрямого воздействия токсинов. Поражение миокарда может быть результатом действия цитокинов, выделяемых пораженными ВИЧ моноцитами и лимфоцитами. Другим механизмом нарушения функции сердечной мышцы является аутоиммунный. В 25-30% случаев причиной миокардита могут быть токсоплазмы, грибы рода Candida, кокцидии, вирусы Коксаки В, Энштейна-Барр, цитомегаловирус. Оппортунисти-ческие инфекции также приводит к повреждению миокарда и могут вызывать даже клинически выраженную сердечную недостаточность. Метаболические нарушения играют важную роль на поздних стадиях ВИЧ [4,11,15]. Недостаточность питания (калорийная, недостаток микроэлементов, например селена), карнитина , витамин В12 может быть обусловлен хронической диареей, нарушениями всасывания в желудочно кишечном тракте. Ряд препаратов, используюмых для лечения осложнений ВИЧ, ассоциируются с развитием ДКМП. К ним относят амфотерицин В, доксорубицин, фоскарнет, а также токсическое действие различных препаратов. Описаны случаи развития кардиомиопатии при употреблении интерлейкина-2, α-интерферона, фоскарнета, а также алкоголя и кокаина.

Лечение ДКМП у пациентов с ВИЧ такое же, как и у больных с любой неишемической кардиомиопатией. Оно включает применение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ), диуретиков, антагонистов альдостерона, дигоксина, бета-блокаторов. На сегодняшний день отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность специфического лечения ДКМП (например, эффективность внутривен-ного введения иммуноглобулина). ЭхоКГ после начала терапии необходимо проводить каждые 4 мес. Прогноз у пациентов с ВИЧ и ДКМП неблагоприятный. Их смертность возрастает независимо от пола, возраста, группа риска ВИЧ и уровня СD-4 - лимфоцитов.

Инфекционный эндокардит. Большинство эндокардиальных повреждений у ВИЧ- инфицирован-ных больных связано с небактериальным тромботическим эндокардитом. Он идентифицируется у 3-5 % пациентов с ВИЧ и у большинства больных СПИДом [7,8,11,14] Течение ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов в целом соответствует особенностям, характерным для ИЭ у потребителей внутривенных наркотиков без ВИЧ-инфекции. Отличительными особенностями ИЭ у этой категории пациентов являются большая тяжесть поражения легких, его диссеминированный характер, более существенное нарушение оксигенации тканей, большая выраженность легочной гипертензии и гематологических нарушений (лимфопения, анемия), а также поздняя диагностика ИЭ. Трудности диагностики ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции обусловлены многообразием причин возникновения длительной лихорадки, что должно ориентировать врачей на своевременное выполнение трансторакальной эхокардиографии при длительной лихорадке у ВИЧ- инфицированных пациентов. Лечение инфекционного эндокардита проводят согласно рекомендациям. Введение антибиотиков, как правило, осуществляют внутривенно. Показаниями к оперативному лечению у пациентов с высокой ожидаемой продолжитель-ностью жизни служат нестабильная гемодинамика, неэффективность антибиотикотерапии (не получена стерильная гемокультура на фоне лечения), тяжелая деструкция клапана. Несмотря на то, что клиническая картина эндокардита идентична у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее, выживаемость у ВИЧ-инфицированных больных хуже. На конечных этапах развития ВИЧ встречается молниеносное течение этого осложнения. Клинические проявления ИБС у ВИЧ-инфицированных лиц отличаются от людей, которые имеют традиционные факторы риска. С демографической точки зрения пациенты с ВИЧ и острым коронарным синдромом (ОКС) в среднем более чем на 10 лет моложе, чем неинфицированные лица группы контроля. Чаще всего это курящие мужчины, которые имеют низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Атеросклероз у лиц с ВИЧ-инфекцией, по всей видимости, отличается от аналогичного патологического процесса у лиц общей популяции. Так, по данным аутопсий пациентов молодого возраста, умерших от ВИЧ-инфекции (HIV-1),оказалось, что атеросклеротический процесс развивался ускоренно, а патологичес-кие очаги имели морфологическую структуру, промежуточную между таковыми при «обычной» ИБС и трансплантационной васкулопатии.

Считается, что ключевую роль в развитии атеросклероза при отсутствии ВИЧ-инфекции играют хроническое воспаление и активация Т-клеток. Механизм развития раннего атеросклероза при ВИЧ-инфекции не вполне понятен, но аналогичным образом может быть связан с более выраженной сосудистой воспалительной реакцией.

У ВИЧ-инфицированных лиц широко распространены и «традиционные» кардиоваскулярные факторы риска, поэтому при ведении таких пациентов их обязательно следует учитывать. Отказ от курения, изменение образа жизни, диета, упражнения, адекватная терапия гипертензии и диабета – меры, которые выполняются в обязательном порядке, приводит к снижению риска развития ИБС у больных с ВИЧ инфекцией. Таким образом, в настоящее время ВИЧ-инфекция представляет собой серьезную проблему как для инфекционистов, так и для врачей других специальностей. Благодаря внедрению в клиническую практику антиретровирусной терапии выживаемость ВИЧ инфицированных увеличивается, но при этом возрастают факторы риска кардиоваскулярных заболеваний таких как: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС. С другой стороны, недостаточное использование специфической терапии ВИЧ приводит к повышению частоты развития таких осложнений, как ДКМП, перикардиальные выпоты, легочная гипертензия, эндокардиты, что свидетельствует о необходимости более широкого назначения антиретровирусной терапии и проведения регулярного обследования пациентов для раннего выявления у них сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция / Изд. 2-е, перераб., доп. - СПб.: Питер.- 2003. 368 с.
2. Бартлетт Дж., Галлант Д.//Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, Москва. 2007. Демин А.А., Дробищева В.П. Бактериальные эндокардиты у ВИЧ инфицированных ПИН. 2003.
3. Особенности течения инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов.Пономарева Е.Ю., Рощина А.А, Ребров А.Р.//Клиницист.Научно-практический журнал 2011, №3.- стр.19-22.
4. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. Черноусова Анна Рустемовна Автореферат дисс. канд. мед. наук 2007г. Г.Москва.
5. Хоффман К., Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции. М. 2010. - 276с.
6. Особенности течения инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов.Пономарева Е.Ю.,Рощина А.А, Ребров А.Р. // Клиницист. Научно-практический журнал 2011, №3.- стр.19-22.
7. ЮНЭЙДС, Отчет о глобальнй эпидемии ВИЧ, 2013. www.unaids.org.
8. Якушин C.С., Филиппов Е.В. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения. Клиницист. Научно-практический журнал 2011, №2.- стр.6-11.
9. Barbaro G. Heart and HAART: Two sides of the coin for HIV-associated cardiology issues // World J. Cardiol. – 2010. - v. 2 (3).-P.53-57.
10. Barbara G. Cardiovascular manifestations of HIV infection // J. R. Soc Med. - 2001 August.- v.94(8) - P.384-390.
11. Bozzette S., Ake C.F., Tam H.K., et al. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human immunodeficiency virus infection // N. Engl. J. Med. -2003.- v. 348. - P. 702-710.
12. Currie P.F., Jacob A.J., Foreman A.R., et.al. Heart muscle disease related to HIV infection: prognostic implications // BMJ.-1994. v. 309 - P. 1605 – 1607.
13. Currie P.F., Boon N.A. Immunopathogenesis of HIV-related muscle disease: current respective. AIDS.- 2003. v. 17 (Suppl 1). P. 21 –28.
14. Global HIV/AIDS Medicine. Volberding P.A., Sande M.A., Lange J., et al. eds. Philadelphia, PA^ WB Saunders.-2008.
15. Kaul S., Fishbein M.C., Siegel R.J. Cardiac manifestations of acquired immunodeficiency cendrome: f1991 update // Am. Heart. J.- 1991.-v.122.-P.535-544.
16. Lipshultz S.E., Fisher S.D., Lai W.W., Miller T.L. Cardiovascular risk factors, monitoring and therapy for HIV-infected patients // AIDS.- 2003.v.7 (Suppl 1). -P. 96 –122.
17. Rerkpattanapipat P., Wongpraparut N., Jacobs L.E., Kotler M.N. Cardiac manifestations of acquired immunodeficiency cyndrome // Arch. Intern/ Med. – 2000.-v. 160. P. 602 – 608.