Резюме
В данной статье представлены клинико-инструментальные характеристики эпилепсии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. У пациентов с алкогольной эпилепсией выявлено эпилептогенное повреждение гиппокампальных отделов мозга, на видео-электро-
энецефалографическом мониторировании (ВЭЭГ) выявлены патологические медленно-волновые и эпилептиформные изменения в лобно-височных отведениях. Клинической реализацией такого повреждения является персистирование парциальных вторично-генерализованных эпилептических приступов с быстрой генерализацией.
Ключевые слова: эпилепсия, алкоголь, гиппокамп, ЭЭГ-мониторинг
Алкоголизм - одна из наиболее важных и социально – значимых проблем, наносящий значительный урон обществу. Эта проблема до настоящего времени сохраняет свою актуальность во многих странах. Точные статистические данные в отношении распространенности алкоголизма отсутствуют, т.к. регистрируется только число пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении с диагнозом алкогольная зависимость. Лица, страдающие алкоголизмом, не обращаются за медицинской помощью и вследствие этого нигде не учитываются. Определить точное количество людей, употребляющих алкоголь, без развития алкогольной зависимости невозможно. Cуществует общее мнение, что чрезмерное употребление алкоголя может увеличить частоту приступов у пациентов с эпилепсией, и в то же время, легкое и умеренное употребление алкоголя может напротив, не влиять на частоту приступов [1].
Длительное злоупотребление алкоголем вызывает серьезные осложнения со стороны многих систем и органов. Нервная система наиболее уязвима в отношении токсического действия алкоголя, где могут развиться такие состояния, как синдром острой алкогольной абстиненции, алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, тремор, алкогольная эпилепсия, синдром Вернике-Корсакова, алкогольная дегенерация мозжечка, атрофия коры головного мозга, личностные изменения, алкогольная полинейропатия, миопатия, амблиопия, центральный понтийный миелинолиз, болезнь Маркиафава-Биньями, синдром SESA.
Среди осложнений алкоголизма со стороны ЦНС особое положение занимает взаимосвязь с эпилепсией. По мнению ряда авторов [1,2] эпилепсия является наиболее распространенным и тяжелым осложнением алкоголизма. Эпилептические приступы могут развиваться на высоте острой алкогольной интоксикации или могут быть связаны с острым абстинентным синдромом, и входить в качестве одного из компонентов в структуру комплексных осложнений алкоголизма, таких как синдром SESA или болезни Маркиафава- Биньями.
Алкогольная зависимость является второй по частоте причиной развития эпилепсии у пациентов в возрасте 20-45 лет и регистрируется у 5-8% страдающих эпилепсией в этой возрастной группе. Однако, в клинической практике при определении причинно-следственных взаимоотношений между злоупотреблением алкоголем и судорожными приступами возникают определенные сложности. С одной стороны, имеет место гиподиагностика алкогольной эпилепсии, при которой эпилептические приступы расцениваются как неэпилептические абстинентные приступы. Помимо этого имеется тенденция гипердиагностики, когда сам факт употребления алкоголя пациентом с эпилепсией различной этиологии ошибочно определяется как доказательство токсического генеза эпилепсии.
Целью данной работы явилось выявление дифференциально-диагностических критериев алкогольной эпилепсии при проведении клинико-нейрофизиологического обследования.
Материал и методы исследования
Методом направленного отбора явились 35 пациентов (34 мужчин, 1 женщина, средний возраст 40,4 ± 9,0 года), злоупотребляющих алкоголем и имеющих периодические эпизоды отключения сознания с тонико-клоническими судорогами. Пациенты были распределены на 3 группы: в 1-ю группу были включены пациенты с абстинентными судорожными приступами (15 пациентов), во 2ую группу - пациенты, имеющие абстинентные приступы и непровоцируемые эпилептические
приступы без связи с приемом алкоголя (10 пациентов), в 3-й группу входили пациенты, злоупотребляющие алкоголем, не имевших абстинентные приступы, но периодически развивающимися непровоцируемыми эпилептическими приступами (10 пациентов). Для всех пациентов было характерно злоупотребление алкоголем и наличие многодневных (не менее 2 дней) эпизодов алкогольной интоксикации (не менее 200 мл спирта в сутки) в анамнезе. Пациентам проведено обследование на магнитно-резонансной томографии (МРТ) 1,5 тесла в Т1 и Т2 режиме, а также электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась в режиме длительного видео-ЭЭГ-
мониторирования (ВЭЭГ). Длительность записи составляла от 3 до 12 часов - видео-ЭЭГ исследования. При проведении ВЭЭГ исследований использовались 19 электродов, наложенных по стандартной системе «10-20». Во всех исследованиях использовалась фотостимуляция на частотах 3, 6, 10, 15, 20, 3-27 Гц, длительность каждого режима до 1 мин. Гипервентиляция проводилась всем пациентам, длительность варьировала от 1 до 5 мин в зависимости от состояния пациента. Визуальный анализ ЭЭГ проводился с использованием моно- и биполярных отведений.
Результаты исследования и их обсуждение
При нейровизуализации на МРТ головного мозга у 60% пациентов во всех группах были выявлены атрофические изменения коры головного мозга, атрофия отдела мозолистого тела с образованием полостей в тканях мозга и развитием внутренней гидроцефалии, у остальных 40% - без значимых изменений на МРТ головного мозга.
При исследовании пациентов 1-й группы было характерно наличие генерализованных тоникоклонических приступов, развивавших через 6-48 ч после резкого прекращения употребления алкоголя. Длительность предшествующей алкогольной интоксикации варьировала от 2 дней до нескольких недель. Другие типы приступов, возникающие из-за отсутствия приема алкоголя, в данной группе не отмечались.
Все пациенты 2-й группы имели генерализованные тонико-клонические приступы, которые возникали в течение 6-48 ч после внезапного прекращения приема алкоголя. Кроме того, у всех пациентов отмечались приступы отключения сознания с тонико-клоническими судорогами, которые развивались вне связи с приемом алкоголя, но иногда через несколько лет после окончания злоупотребления алкоголем. Такие приступы характеризовались неожиданным отключением сознания, вскрикиванием, резким падением с возможным насильственным отведением головы и глаз в сторону с последующим развитием тонико-лонических приступов со люнотечением. Два пациента из этой группы имели сложные парциальные приступы в виде кратковременного «застывания» пациента, во время которого он не отвечал на вопросы. С учетом энцефалографических данных такие приступы расценивались как парциальные вторично-генерализованные с быстрой генерализацией. Длительность приступов составляла в среднем 3-5 мин.
У пациентов 3-й группы были приступы, не имеющих связь с внезапной отменой алкоголя.
С учетом кинематико-энцефалографических характеристик такие приступы расценивались как вторично-генерализованные. Для уточнения семиологии и кинематики эпилептических пароксизмов, а также с целью уточнения локализации и определения источников эпилептической активности всем пациентам был проведен ВЭЭГ-мониторинг во время ночного сна. По результатам исследования эпилептическая активность была выявлена в 1-й группе - у 3х пациентов, во 2-й группе - у 10 пациентов, в 3-й группе - у 10 пациентов. У всех пациентов эпилептическая активность была представлена фокальными комплексами «острая - медленная волна» амплитудой до 120 мкВ, регистрирующимися в лобно-височных отделах (рис. 1)., появление асимметричного преобладания мощности тета-диапазона в височных отведениях правого (реже левого) полушария с нарастанием межполушарных корреляционных коэффициентов по тета-диапазону в височной зоне (рис.2).
Вероятность выявления эпилептической активности во время сна по сравнению с бодрствованием значительно увеличивается. Этот факт объясняет низкую информативность рутинной ЭЭГ бодрствования в детекции эпилептической активности у пациентов с алкогольной эпилепсией.
Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к значительным метаболическим нарушениям в головном мозге. В частности, показано нарушение внутриклеточного транспорта кальция и хлора, транспорта в глутаматзависимых каналах и функционирования рецепторов гамма- аминомасляной кислоты. Имеет значение и ион магния, влияющий на Na— и К—АТФ-азу. Дефицит АТФ приводит к расстройству транспортировки ионов. Частичная инактивация насоса может возникать при дефиците моноаминов — дофамина, норадреналина, серотонина. Все это ведет к нестабильности мембраны и повышенной тенденции к пароксизмальному деполяризациоиному сдвигу (ПДС). В течение пролонгированной интоксикации происходит адаптация к алкогольиндуцированным метаболическим эффектам, однако эти эффекты имеют транзиторный характер и редуцируются при отмене алкоголя. В приведенном исследовании показано, что даже короткий период интоксикации (1-2 дня) может провоцировать развитие судорог. Нарушения нейрональных связей в гиппокампе сохраняются длительное время после отмены алкоголя, их выраженность усиливается при повторных эпизодах отмены [3,4].
По мнению большинства исследователей, отмена алкоголя приводит к снижению судорожного порога мозга, при этом определена достоверная зависимость вероятности развития абстинентных судорог от длительности злоупотребления и доз алкоголя [5]. Употребление этанола оказывает влияние на обменные процессы посредством влияния на нейротрансмиттерные механизмы головного мозга. В качестве факторов, взаимовлияющих на переносимость алкоголя, авторы указывают генетическую предрасположенность, концентрацию этанола, наличие стрессов, социальное положение и т.д. [6].
3 8
В наших случаях отмечалось сочетание метаболических, токсических и кидлинг-механизмов в формировании эпилептического очага, клинически проявляющегося вторично-генерализованными приступами. Важное практическое значение имеет тот факт, что прекращение употребления алкоголя не обладало противоэпилептическим эффектом, т.е. эпилептические приступы повторялись, что свидетельствует о необратимости сформировавшихся нарушений.
Выводы
У пациентов с алкогольной эпилепсией выявлено эпилептогенное повреждение гиппокампальных отделов мозга, на ЭЭГ патологические медленноволновые и эпилептиформные изменения в лобно-височных отведениях. Показано, что именно в гиппокампальных структуpax наиболее отчетливо прослеживаются Kindling-феномены (Kindling –воспламенение заключается в длительном перманентном возбуждении нервной ткани, возникающем при повторных стимуляциях) [7]. Клинической реализацией такого повреждения является персистирование парциальных вторично- генерализованных эпилептических приступов с быстрой генерализацией.
Оптимальным методом выявления эпилептической активности у пациентов с алкогольной эпилепсией является проведение пролонгированной ВЭЭГ с включением периода сна, что связано с циркадными особенностями эпилептической активности у этой группы пациентов.
Литература
- Chan A.W. Alcoholism and epilepsy//Epilepsia-1985-26(4)-P/323-33
- McCown T.J., Breese G.R. Multiple withdrawals from chronic ethanol «kindles» inferior collicular seizure activity: evidence for kindling of seizures associated with alcoholism // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 1990 Jun. - V.14 (3). - P.394-399.
- И.А.Зупанец, Н.В.Бездетко, Л.В. Деримедведь. Фармацевтическая опека: клинико фармацевтические аспекты применения алкоголя в медицине //Национальный фармацевтический университет.- 2005
- Brailowsky S./ Garcha O.Ethanol, GABA and epilepsy//Arch Med Res.-1999.-30(1).-р.3-9
- Hillbom M.E. Occurrence of cerebral seizures provoked by alcohol abuse // Epilepsia. - 1980 Oct. - V.21(5). - P.459-466.
- Brethen G.Alcohol and epilepsy\\Tidsskr Nor Laegeforen. -2003.-123 (11).-Р.1536-8.
- Veatch L.M., Gonzalez L.P. Chronic ethanol retards kindling of hippocampal area CA3 // Neuroreport. - 1997. - V.8 (8). - P.1903-1906.