Клинико-неврологические и когнитивные нарушения при посттравматической энцефалопатии у детей

Резюме

В статье приведен анализ литературных источников по последствиям перенесенных черепномозговых травм у детей, с формированием признаков посттравматической энцефалопатии с когнитивными нарушениями.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, посттравматическая энцефалопатия, дети, когнитивные нарушения.

Травматические повреждения головного мозга представляют одну из наиболее актуальных форм неврологической патологии. При этом инвалидность вследствие травм головного мозга в современном мире выходит на первое место, опережая сердечно-сосудистые заболевания, онкологию и другие [1, 2].В Российской Федерации ежегодно ЧМТ получают около 600 тысяч человек, из которых 50 тысяч остаются инвалидами [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения наблюдается неуклонный рост нейротравматизма, достигающий 2% в год [2]. При этом после периода стабилизации, в дальнейшем у половины больных, наблюдается прогрессирующее нарастание патологической симптоматики. В значительной степени это определяется отсутствием единого подхода, несвоевременностью и недостаточностью проводимой терапии с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, а также недооценкой значимости повреждения при нетяжелой ЧМТ. Неврологические нарушения, формирующиеся в отдаленном периоде травмы мозга, весьма многогранны и включают в себя ряд синдромов [3]. В качестве одного из основных клинических проявлений ЧМТ, приводящих к инвалидизации и снижению уровня жизни пострадавших, выступают когнитивные расстройства (Blyth Т. etal., 2012).

По данным литературных источников, своеобразие клинического течения и исходов черепномозговых травм у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, развитие и рост которого еще не закончены. Существует точка зрения, согласно которой ЧМТ у детей клинически протекает легче, чем у взрослых, за счет малой кальцинации и эластичности костей черепа, открытых швов между ними, наличия родничков, незаконченной дифференциации структуры нервных центров и систем кровообращения мозга [4, 13]. Зарубежными исследователями при анализе историй болезни детей и взрослых с тяжелой ЧМТ отмечено, что смертность у детей после тяжелой ЧМТ составила 24%, у взрослых -45%. После травмы благоприятный исход отмечен у 55% детей и только у 21% взрослых. Отечественные исследователи также указывают, что у детей чаще, чем у взрослых, возможен лучший исход, даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ, благодаря высокой пластичности развивающегося мозга [4, 17, 18]. Вместе с тем известно, что перенесенная в детском возрасте легкая ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно, ее последствия могут проявляться спустя годы [6, 9, 14].

Основу отдаленных последствий ЧМТ составляют такие патологические процессы, как непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы, нарушение мозгового кровообращения и ликвородинамики, формирование рубцово-спаечных процессов, аутонейросенсибилизация [5, 14, 15]. Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки и не

представлена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и зарубежных руководствах по ЧМТ. Согласно МКБ-10, последствия ЧМТ классифицируются в рубрике Т90: Последствия травм головы. В нашей стране предложен расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ [5, 14], учитывающий: патогенетические особенности возникновения; клинические формы в зависимости от преобладающих морфологических изменений; основной ведущий клинический синдром (вегетативно-дистонический, сосудистый, ликвородинамический, церебрально-очаговый, посттравматической эпилепсии, вестибулярный, нейроэндокринный, астенический, психоорганический); особенности течения (непрогрессирующие, прогрессирующие).

Анализ распространенности клинических проявлений последствий ЧМТ в соответствии с рабочей классификацией клинико-функциональных синдромов [7] свидетельствует, что астенический синдром отмечается у 64% пациентов, вегетативно-дистонический -у 58%, ликвородинамический - у 39%, церебрально-очаговый - у 36%, психопатологический - у 27%, синдром посттравматической эпилепсии - у 12% [7]. Исходы ЧМТ - это констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после травмы

клиническое состояние больных и сопряженные с ним социальная активность и трудоспособность [7, 16].

В настоящее время практикующие врачи, сталкиваются со значительными сложностями при ведении пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями. Это определяется отсутствием единой классификации и не разработанностью общепринятого методологического подхода к трактовке нарушений высших корковых функций, наблюдающихся после ЧМТ.

Резидуально-органические расстройства после легкой ЧМТ часто рассматриваются в рамках минимальной мозговой дисфункции, обусловленной нарушением функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорковых ганглиев [5, 6, 9,]. В отдаленном периоде легкой ЧМТ у 30% детей, по данным отечественных авторов, и у 60-80%, по результатам зарубежных исследований, отмечается посткоммоционный синдром, который характеризуется снижением работоспособности, памяти, головными болями, головокружениями, нарушениями сна [5, 6, 9, 18]. Некоторые авторы отмечают, что у 1/3 больных, перенесших легкую ЧМТ, умственные показатели ниже среднего уровня, а более половины не могут возобновить работу в течение года и более, при этом в структуре когнитивных расстройств преобладают преимущественно легкие когнитивные расстройства, которые сопровождаются трудностями школьного обучения: нарушение памяти и внимания, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой [4, 9, 13].

Согласно проведенным исследованиям, цереброастенические расстройства наблюдаются у 64% детей, негрубо выраженные нарушения когнитивных функций (снижение показателей вербального интеллекта на 20,5%, невербального -на 11,6%, сопровождаясь остаточными неврологическими нарушениями мышечного тонуса, координации, черепно-мозговой иннервации) - у 33-64% [14]. ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям, которые могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, в результате это отражается на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. После ЧМТ средней тяжести регресс патологической неврологической симптоматики составляет 60% наблюдений, стабилизация - 30%, ухудшение - 10% [13]. Облигатной чертой травматической болезни после ЧМТ средней тяжести является дисфункция неспецифических систем мозга, приводящая к психовегетативному синдрому, оказывающего значимое влияние на клиническую картину, течение посттравматического периода и социальную адаптацию пострадавших [7, 10, 13].

Известно, что при тяжелой ЧМТ стабилизация состояния не превышает 41,7%; кроме того, отмечается большее число неблагоприятных исходов [5, 13]. Необходимо отметить, что после

перенесения среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, церебрастенический синдром встречается у 94% детей, трудности школьного обучения - у 93%, нарушения сна - у 84%, снижение концентрации внимания - у 96%, ухудшение памяти - у 78%, моторная неловкость - у 63%, речевые нарушения - у 40%. Нарушения координации отмечаются у подростков с ЧМТ средней тяжести в 2,6 раза, а при тяжелой - в 4 раза по сравнению со здоровыми сверстниками [3, 6, 8, 10-12].

В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко разработана дифференцированная шкала исходов ЧМТ с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности [16]: •выздоровление; • легкая астения (утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; дети обнаруживают дотравматическую степень обучаемости, успеваемости);• умеренная астения со снижением памяти (трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости); • грубая астения (быстро устает физически и психически, снижена память, истощаемо внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей заметное снижение успеваемости); • выраженные нарушения психики и/или двигательных функций (способен обслуживать себя; II группа инвалидности; у детей выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол);• грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения (требует за собой ухода;I группа инвалидности у взрослых; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний); •вегетативное состояние; смерть.

Исходы тяжелых ЧМТ довольно широко варьируют. Для детей, перенесших тяжелую ЧМТ в возрасте до 5 лет, в первую очередь характерны нарушения двигательных и когнитивных функций. Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых (при этом чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств), но результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными [6, 19-21].

Хотя выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства. Многие исследователи отмечают, что ЧМТ, перенесенная в детском возрасте, отрицательно сказывается на дальнейшей дифференциации функций центральной нервной системы (ЦНС), при этом последствия ЧМТ усугубляются с возрастом ребенка [6, 9, 11, 20, 21].

Повреждения головного мозга в младшем школьном и пубертатном возрасте, когда структурирование мозга и созревание большинства его функциональных систем (за исключением ядер гипоталамуса) закончено, чаще всего имеют следствием нарушения функциональных взаимодействий передних отделов мозгового ствола с большими полушариями, а также расстройства регуляции вегетативных процессов, что находит отражение в цере-брастенических состояниях [4, 6-9]. Другие исследователи большое значение придают корковой локализации органического повреждения мозга [4, 6, 22]. Показано, что по сравнению со взрослыми пациентами подростки не имеют преимуществ в восстановлении неврологических функций после тяжелых ЧМТ. Другие исследователи считают, что у подростков, как и у детей, после перенесенной ЧМТ, в том числе тяжелой, возможно довольно быстрое восстановление двигательных и чувствительных функций [23]. Среди прочих неврологических расстройств обычно встречаются речевые, зрительные нарушения, расстройства сна [9, 11, 13]. Когнитивные последствия ЧМТ выделяют в последние годы в отдельную группу. При этом подчеркивается, что хорошее восстановление нарушенных в остром периоде ЧМТ двигательных и чувствительных функций еще не служит критерием благоприятного прогноза, который обязательно должен учитывать состояние высших психических функций в отдаленном периоде ЧМТ [6, 8, 9, 11, 24, 25].

Согласно МКБ-10, когнитивные нарушения после ЧМТ классифицируются в рамках постконтузионного синдрома (F07.2). Выделяют 3 уровня посттравматических когнитивных расстройств [6, 8, 23]: 1) травматическая церебрастения (функционально динамические нарушения);

2) травматическая энцефалопатия (нарушения памяти, интеллекта, аффективные расстройства);

3) травматическая деменция.

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ во многом определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции — планирование, организация, принятие решений. Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон мозговой коры, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций [5, 9, 10].

Замедленная скорость интеллектуальных процессов и трудности в организации и управлении сложной информацией - два постоянных проявления последствий ЧМТ [9-12, 16, 17]. Из-за них пациенту трудно справляться с заданиями в динамичной и сложной обстановке учебного класса средней или высшей школы, поэтому возвращение к обучению и общественной жизни после ЧМТ сопряжено с высокой утомляемостью, перевозбуждением и эмоциональными переживаниями. Деятельность, которая раньше была обычной, теперь требует более длительного осмысления, планирования и посторонней помощи. Ребенка сковывает темп подачи учебного материала во время занятий, он ощущает себя изолированным и отстающим из-за невозможности справляться с предъявляемыми требованиями и обрабатывать информацию из нескольких источников одновременно; он сильно опасается за то, что учеба для него уже не будет сферой успеха. Особенно серьезное значение приобретает часто встречающийся после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ психоорганический синдром, проявляющийся в снижении интеллектуально-мнестических функций, нарушении критики, обеднении эмоциональной сферы [6, 16, 17]. Некоторые исследователи отмечают тотальный когнитивный дефицит после тяжелой ЧМТ [5, 8, 16], при этом отмечается важность сохранности лобных долей для восстановления

интеллектуальных функций [ 22 ]. В структуре когнитивных нарушений у детей с последствиями ЧМТ наиболее стойкими являются нарушения памяти, внимания и планирования (управляющих функций). Нарушения памяти считаются характерными для пациентов, перенесших ЧМТ, независимо от их возраста [9, 10, 18, 19].

Таким образом, черепно-мозговые травмы имеют широкое распространение среди детского населения и характеризуются вариабельностью последствий в виде органических нарушений, когнитивных и астено-невротических проявлений. Это снижает качество жизни и гармоничное развитие поколения, что требует дальнейших исследований в этой сфере.

Литература

1. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М., 1998. — Т. 1. — 549 с.
2. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. М., Медицина, 2004. — 783 с.
3. Бицадзе С.М., 1991; Субботин A.B. и соавт., 2008; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2010
4. Артарян А. А., Иова А. С., Гармашов Ю. А., Банин А. В. Черепно-мозговая травма у детей: Клиническое руководство. М.: Антидор. 2001.
5. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М., 1998.
6. Немкова С. А. Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями черепно-мозговой травмы. М.: Медпрактика-М. 2003. 220 с.
7. Одинак М. М., Емельянов А. Ю. Классификация и клинические пpоявления последствий чеpепно-моз- говых тpавм. Воен.-мед. журн. 1998; 1: 46-51.
8. Гузилова Л. С. Последствия тяжелой закрытой черепномозговой травмы и оценка эффективности ее лечения ноотропными препаратами у подростков. Автореф. дис канд. мед.наук: 14.00.13. М., 2008. 30 с.
9. Заваденко Н. Н., Петрухин А. С., Соколова Т. В. Особенности течения отдаленного периода легкой черепно-мозговой травмы у детей: вопросы диагностики и лечения. Вестник практической неврологии. 1997; 3: 80-85.
10. Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Пептидергическиеноотроп-ные препараты в лечении последствий закрытой черепномозговой травмы у детей. Вестник практической неврологии. 2003; 7: 44-50.
11. Заваденко Н. Н., Кемалов А. И., Гузилова Л. С. и др. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков. Лечащий врач. 2005; 6: 1014.
12. Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и их лечение. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5 (4): 14-21.
13. Шогам И. И. Отдаленные последствия закрытых черепномозговых травм. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989; 89 (5): 141-145.
14. Макаров А. Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация. Неврологический журнал. - 2001; 6 (2): 38-42.
15. Платонова Т. Н. Терапевтическая коррекция отдаленных последствий приобретенных энцефалопатий у детей. Автореф. дис канд. мед.наук. СПб. 1998. 24 с.
16. Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия. М., 2013. 304 с.
17. Зайцев О. С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. МедПрессИнформ. 2011. 336 с.
18. Max J. E. Attention — deficit hyperactivity symptomatology after traumatic brain injury: a prospective study. J. E. Max, S. Arndt, C. S. Castillo, H. Bokyra et al. J Am Acad Child Addesc Psychiatry. 1998; 37 (8): 841-847.
19. Dennis M., Guger S., Roncadin C., Barnes M., Schachar R. Atten-tional inhibitory control and social- behavioral regulation after childhood closed head injury: do biological, developmental, and recovery variables predict outcome? J IntNeuropsychol Soc. 2001; 7: 683-692.
20. Bara B. G. Cognitive Pragmatics. The mental processes of communication.MIT Press, Cambridge MA. 2010.
21. Middleton J. A. Practitioner review: Psychological sequelae of head injury in children and adolescents. J Child PsycholPsychiat.2001; 42: 165-180.
22. Levin H., Chapman S. Contribution of frontal lobe lesions to cognitive deficit after closed head injury in children. In: Localisation of brain lesions and developmental functions. Eds. D. Riva, A. Benton. PediatNeurolSer (Milan). 2000; 9: 97-108.
23. Teasdale T. W., Endberg A. W. Cognitive dysfunction in young men following head injury in childhood and adolescence: a population study. J NeurolNeurosurgPsychiat. 2003; 74: 933-936.
24. Заваденко Н. Н., Гузилова Л. С. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы у подростков: роль дефицита магния и возможности его терапевтической коррекции. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2012; 91 (1): 81-88.
25. Меликян З. А., Микадзе Ю. В., Потапов А. А. и др. Оценка нарушений когнитивных функций в разные периоды после черепно-мозговой травмы. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011; 111 (7): 88.