Резюме
Варикоцеле выявляется у 15-30% мужской популяции. Разработано более 120 методик хирургического лечения варикоцеле. Развитие медицинской техники позволило внедрить в практическое здравоохранение инновационные малоинвазивные варианты разработанных ранее хирургических операций. Оперативная лапароскопия в настоящее время широко используется для лечения больных с варикоцеле. Лапароскопическая варикоцелэктомия по Паломо была использована нами в хирургическом лечении 40 пациентов. У 38 пациентов метод показал клиническую эффективность (95% случаев). Средняя продолжительность пребывания пациентов в медицинском центре составила 2 дня.
Ключевые слова: варикоцеле, лапароскопическая операция, метод Паломо, клиническая эффективность, осложнения.
Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика [1]. Варикоцеле наиболее распространенное заболевание у мужчин, выявляется у 15-30% лиц молодого возраста [1,2]. Варикоцеле – проблема не столько косметическая, сколько репродуктивная. Это обусловлено тем, что варикоцеле является одной из ведущих причин мужского бесплодия (от 30% до 50% бездетных браков) [3,4]. Левостороннее варикоцеле выявляется в 80—85% случаев, правостороннее в 7-15%, двухстороннее в 1-6%[1,2]. По данным разных авторов, доля двухстороннего варикоцеле в последние годы значительно увеличилась (до 34-80%)[6,7]. Единственно эффективными методами лечения варикоцеле в настоящее время являются варианты хирургического вмешательства. Существует более 120 методик хирургического лечения варикоцеле, но до сих пор не выработаны единые критерии к определению показаний к оперативному лечению и выбору метода хирургического лечения [7,8] . Предложенный еще в 1918 году аргентинским хирургом Оскаром
Иваниссевичем, метод открытой варицелэктомии до сих пор остается самым доступным и распространенным и в тоже время одним из малоэффективных при варикоцеле. Частота рецидивов заболевания при операции Иваниссевича достигает 40 %. Это связано с тем, что при этой операции хирург имеет возможность осмотреть яичковую вену на очень небольшом ее протяжении, и любая веточка, отходящая выше или ниже, останется незамеченной. Кроме того, операция Иваниссевича является самой травматичной из всех оперативных методов лечения варикоцеле[7,8]. Появившаяся благодаря техническому прогрессу в 90-е годы прошлого века оперативная лапароскопия привела к появлению новых методик из которых лапароскопическая варикоцелэктомия является наиболее перспективной [8,9].
При лапароскопической операции брюшная полость не разрезается, в ней делают несколько небольших отверстий, через которые вводятся камера закрепленная на эндоскопе и специальные инновационные хирургические инструменты. В брюшную полость закачивается углекислый газ, который надувает ее и создает внутреннее пространство для манипуляций. По сравнению с традиционными открытыми полостными операциями, при лапароскопическом методе небольшие разрезы значительно уменьшают размеры послеоперационных швов и боли от нанесенных разрезов. Кроме того, значительно ускоряется время восстановления после операции, сокращается срок госпитализации, пациенты быстрее возвращаются к обычной жизни[10].
Цель исследования – изучение эффективности хирургического лечения варикоцеле
лапароскопическим методом.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 40 больных с диагнозом варикоцеле. Возраст пациентов от 16 до 38 лет, средний возраст 23,5±3,8 лет. Предоперационное обследование больные проходили амбулаторно, после чего им назначали дату и время проведения операции.
Все пациенты были обследованы при помощи общеклинических методов, лабораторных методов, методов ультразвуковой диагностики и рентгенологического исследования. В работе применяли методику допплероэхографии вен семенного канатика для диагностики рецидива варикоцеле.
Общеклинические обследование, ультразвуковое исследование и другие выполняли на базе медицинского центра Сымбат-Нұр г. Шымкент. Лапароскопическую варикоцелэктомию выполняли с использованием оборудования фирмы «Karl Stors» (Германия). Камеру эндоскопа вводили через трокар (10 мм) в области пупка, два рабочих трокара по 5 мм над лоном левой подвздошной области. Эндоскопическую варицелэктомию выполняли по Паломо.
Все цифровые данные в настоящем исследовании обработаны методами альтернативной и вариационной статистики при помощи компьютерной программы «Биостатистика».
Результаты
По современным представлениям, показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие, орхалгия, синдром хронической тазовой боли. При выборе варианта хирургического лечения варикоцеле учитывали такие факторы как: гемодинамический тип патогенеза варикоцеле, возраст пациента, объем яичка, степень варикоцеле.
40 пациентам применили лапароскопическую технику доступа к яичниковй вене по методу Паломо. Левостороннее варикоцеле было у 31 пациентов (77,5%) и у 9 – двустороннее (22,5%). Критерием оценки непосредственных результатов было количество осложнений и рецидивов. Пациенты наблюдались стационарно в течении 2 дней, затем амбулаторно.
До оперативного вмешательства 16 пациентов (40%) предъявляли жалобы на боли тянущего характера в мошонке слева, 24 пациента (60%) жаловались на дискомфорт в области мошонки. В 95% случаев лапароскопической варикоцелэктомии отмечено исчезновение жалоб на боль и дискомфорт в области мошонки и отсутствие патологических изменений при пальпации органов мошонки после лечения, в то же время у 2 пациентов (5%) жалобы на боли и дискомфорт сохранились.
По данным ультразвукового исследования до операции диаметр вен семенного канатика в положении стоя в покое от 3,0 до 3,4 мм (среднее значение 3,2 мм), в положении стоя при пробе Вальсальвы от 3,5 до 4,1 мм (среднее значение 3,8 мм), у всех пациентов выявлено наличие ретроградного кровотока.
Спустя 6 месяцев после операции по данным ультразвукового исследования органов мошонки выявлено, что в 2 случаях (5%) диаметр яичковых вен в покое в положении стоя составил 3,1 мм, 2,9 мм, при пробе Вальсальвы – 3,6 мм и 3,4 мм соответственно, в этих случаях отмечалось наличие ретроградного кровотока. У остальных пациентов (95%) показатели диаметра яичковых вен в положении стоя в покое составили 1,8 – 2,1 мм (среднее значение 2,1 мм), при пробе Вальсальвы – 2,3 – 2,7 мм (среднее значение 2,6 мм), ретроградный кровоток отсутствовал.
Таким образом, по данным ультразвукового исследования органов мошонки отсутствие ретроградного кровотока и снижение диаметра вен семенного канатика до нормальных значений было достигнуто у 38 пациентов (95%). У 2 пациентов отмечено сохранение ретроградного кровотока, снижение до нормальных значений не произошло либо по показателю диаметра вен при пробе Вальсальвы, либо по показателям диаметра в покое и при пробе Вальсальвы.
Сохранение у 2 пациентов жалоб, патологических изменений яичковых вен при пальпации в области мошонки слева, отсутствие снижения показателей диаметра вен лозовидного сплетения до нормальных значений свидетельствовало о рецидиве варикоцеле.
За 6 месяцев наблюдения после лечения отмечен один случай гидроцеле (2,5%). Осложнение развилось через 3 недели после вмешательства. Пациенту проведена повторная операция.
Из 40 пациентов 16 (40%) провели в медицинском центре 1 койко-день, 20 пациентов (50%) – 2 койкодня, 4 пациента (10%) – 3 койко-дня. Средняя длительность пребывания в медицинском центре составила 2 дня.
Выводы.
1. Клиническая эффективность лапароскопического лечения варикоцеле по методу Паломо составила 95%. 2.Осложнение лапароскопического лечения варикоцеле развилось у одного пациента (2,5%).
3. Лапароскопическое лечения варикоцеле по Паломо требует минимальных сроков госпитализации пациентов 1-2 койко-дня (в среднем 2 койко-дня).
Литература
- . Урология. Под ред.Н.А.Лопаткина. – М.,2011. – С.438.
- .Бердников М.А., Антипов Н.В. Варикоцеле: современная проблема. //Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2016.- №3. – С.42-53.
- .Боголюбов С.В., Витязева И.И., Косорукова И.С. Варикоцеле как мужской фактор бесплодия в клинике ВРТ. Тезисы докладов ХХI Международной конференции РАРЧ. М. – 2011.- С.113.
- .Кадыров З.А. Варикоцеле. -Душанбе. -2006. – 255 с.
- .Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле.- М.,2001.- 169 с.
- .Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар С. С. Эпидемиология, диагностика и лечение двустороннего варикоцеле. //Урология. – 2008. -№2. – С.64-68.
- .Мухиддинов Н.Д., Маликов М.Х., Одинаев Х.С., Абдуллоев З.Р. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных варикоцеле //Вестник Авиценны.- 2017.- Т. 19. -№ 4. -С. 544-549.
- . Петроченков Е.В., Ростовская В.В. История хирургии варикоцеле//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2018. -Т. 8.- № 4. -С. 88-96.
- . ЧепуровА.К., Кривобородов Г.Г., Мамаев И.Э., Пронкин Е.А. Лапароскопические операции в лечении варикоцеле. //Вестник Российского медицинского университета.-2009. - №5.- С.68-73.
- .Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Оперативная лапароскопия. -М.-2010 . – 192 с.