Этапы развития институционализации здравоохранения

Здравоохранение, как отрасль, появилась в ХVШ веке, когда сначала церковь и общества призрения, а затем государство стали создавать системы общественной защиты здоровья. До этого борьба с болезнью была частным делом каждого и осуществлялась на основе частной лечебной практики.

Здравоохранение, как организованная система защиты здоровья, прошла длительный этап развития. Оценивая такие критерии, как степень профессиональной закрепленности врачебной деятельности, ее доступность, уровень организованности, можно выделить доинституциональный и институциональный этапы здравоохранения. Последний целесообразно подразделять на раннюю, зрелую, развитую и современную стадии. Рассмотрим их подробнее [1].

Доинституциональный этап можно характеризовать через появление лиц, которые специализировались на сборе трав, лечении других. Частично к ним примыкали и шаманы, оказывающие психологические услуги. Постепенно навыки по лечению превращались в профессию и передавались от поколения к поколению. Происходит внутри профессиональное разделение труда: выделяются аптекари, травники, лекари, причем, среди них выделяются врачи и медики.

Начинается организованная (цеховая) подготовка врачей в рамках специальных школ, позднее факультетов Университета. Возникают частные клиники, где за плату оказывают врачебные услуги.

Начальная институциональная стадия по времени совпадает со вступлением общества в стадию рыночных отношений.

Стадия развитой институционализации здравоохранения отличается включением общества в систему защиты здоровья населения. Создаются клиники при церквях, бесплатные лечебницы при местных органах власти. Применительно к Европе этот процесс можно датировать ХVШ веком. Другим проявлением этой стадии являются качественные изменения, которые происходят в самой медицине. К ним можно отнести дальнейшую специализацию врачебной профессии: выделение хирургов, окулистов и т.д., развитие разделения труда по сложности и ответственности выполняемых функций. Выделяются такие профессии, как медицинские сестры и санитары, требующие меньшей подготовленности, чем врачи, но необходимые для выполнения простейших лечебных манипуляций.

Современный этап институционализации здравоохранения характеризуется усилением роли государства, превращающегося как в собственника значительной части лечебных учреждений, так и в организатора системы общественного контроля за деятельностью частных учреждений. Развитие медицины продолжается, в нее подключаются науки, помогающие на молекулярном уровне понять природу болезней и выявить способы ее лечения. Естественно, что медицина технически усложняется, к ней подключаются компьютерная и лазерная техника и другие новейшие достижения. Продолжает расти специализация медицинской профессии: выделяются косметологи, диетологи и т.д. В ряде областей наблюдается переход к пооперационному разделению труда врача (например, в области микрохирургии глаза).

Главным признаком современной медицины становится ее доступность и высокое качество. По мере перехода к демократическому обществу услуги здравоохранения становятся общедоступными и массовыми, а медицинские учреждения широко распространенными.

Итак, современное здравоохранение можно рассматривать как социальный институт, прошедший путь длительного саморазвития, представляющий широкую систему частных и государственных предприятий (частная практика, поликлиники, больницы, диспансеры, санитарно эпидемические центры, аптеки и другие). Они оказывают весь комплекс услуг, связанных с лечением: профилактику заболевания, само лечение (амбулаторное и дома), послеоперационное обслуживание.

В казахстанском здравоохранении, отсутствует четкая концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Соответственно, задача корректировки рынка государственным регулированием и прямым вмешательством пока не актуальна. Скорее, сторонники этой точки зрения понимают усиление роли государства как возвращение к прежней административнокомандной системе.

Для оценки развития человеческого потенциала эксперты международной организации ПРООН (Программа развития ООН) разработали современную концепцию развития человеческого потенциала, которая ставит человека в центр общественного прогресса и рассматривает экономический рост скорее как средство, нежели как конечную цель развития ЧП. Индекс человеческого развития (ИРЧП) для оценки уровня человеческого развития состоит из трех компонентов: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, уровень образования и условия жизни [2].

Значение ИРЧП изменяется от 0 до 1. Классификация стран по показателю ИРЧП осуществляется с разбивкой на 3 группы: страны с высоким уровнем ИРЧП, который равен 0,800 и выше; страны со средним уровнем ИРЧП в диапазоне 0,500-0,799; страны с низким уровнем ИРЧП, для которых его величина составляет менее 0,500. Все экономически развитые страны Европы относятся к группе стран с высоким уровнем ИРЧП. В мировом рейтинге стран по ИРЧП Республика Казахстан в 2011 году заняла 71 место из 177 стран, ее показатель ИРЧП равен 0,807. Из европейских стран Исландия в этом списке занимает 1-е место (ИРЧП =0,968), США 15-е (ИРЧП =0,95), Япония 8-е (ИРЧП =0,956) [7]. (В 2010 году РК занимала 80-е место, ИРЧП =0,794).

Концептуальное видение реформ здравоохранения состоит в том, чтобы использовать ограниченные государственные ресурсы экономически наиболее эффективным способом для улучшения здоровья населения и создания устойчивой системы здравоохранения. В условиях крайне недостаточного финансирования государство должно гарантировать населению минимальный объем бесплатных медицинских услуг.

Институциональное направление экономической мысли сложилось в первые десятилетия XX века, его основателем был американский экономист Т. Веблен. Создателем идеи правового институционализма, которая приобрела популярность в 20-30 годы, стал Дж. Коммонс. «Дерево» современного институционализма образуют два научных направления неоинституциональная экономика (Рональд Коуз) и новая институциональная экономика (Дуглас Норт).

Основоположник институционализма в экономической науке Т. Веблен утверждал, что существо любого института составляют усвоенные широкими слоями населения системы ценностей, устойчивые совокупности социальных норм и стандартов поведения, установки и схемы мировосприятия. По выражению Т. Веблена, институты это образ мышления. «Социальная эволюция, -писал он, не что иное, как процесс отбора и приспособление образа мышления под воздействием обстоятельств совместной жизни людей. Приспособление образов мышления это и есть развитие институтов» [3]. Д. Коммонс вкладывает другой смысл в это понятие. Согласно его трактовке ядром института, его конституирующим моментом являются правовые нормы [4].

Сам термин «институционализм» (institutio) в переводе с латинского означает обычай, наставление, указание. Представители институционализма считают движущей силой общественного развития институты. В качестве институтов рассматриваются отдельные учреждения, что соответствует политическим, экономическим, культурным, идеологическим и другим структурам общества. Большое значение в институционализме придается проблеме оформления институтов [5, с.125].

В основе термина «институционализм» лежит одно из толкований понятия «институт». Институт рассматривается институционалистами в качестве первичного элемента движущей силы общества в экономике и вне ее. К «институтам» идеологии институционализма относятся самые разнообразные категории и явления:

1. общественные институты, т.е. семья, государство, монополии, профсоюзы, конкуренция, юридическо-правовые нормы и др.;
2. общественная психология, т.е. мотивы поведения, способы мышления, обычаи, традиции, привычки. Формой проявления общественной психологии являются и экономические категории: частная собственность, налоги, кредит, прибыль, торговля и др.

Заметно более продуктивным и широким по проблематике оказалось направление «нового» институционализма. Представители этой научной школы считают объект своего изучения – институты не только и не столько культурными или социально-психологическими феноменами, сколько набором формальных и неформальных установок («правил игры»), направляющих экономическое поведение индивида и организаций в условиях рыночного хозяйствования [6]. Классиком нового институционализма по праву считается американский учёный, лауреат Нобелевской премии (1993 г.) Д. Норт.

Институты это «правила игры» в любом обществе, те ограничительные рамки, которые организуют взаимоотношения между людьми, уменьшают неопределённость этих взаимоотношений, вносят порядок в повседневную жизнь. Институты своей совокупностью образуют институциональную структуру общества и экономики. Они задают структуру побудительных мотивов человеческого взаимодействия будь то в политике, социальной сфере или экономике, влияют на функционирование социально-экономических систем.

Институционализм в своем развитии прошел три этапа [7]:

Первый этап 20-30-е годы XX в. Его родоначальниками явились Торстейн Веблен (1857-1929), Джон Коммонс (1862-1945), Уэсли Клер Митчелл (1874-1948).

Второй этап послевоенный период до середины 60-70-х годов XX в. Главным представителем этого периода является Джон Морис Кларк (1884-1963).

Третий этап называется этап развития институционализма (с 60-70-х годов). Он вошел в историю экономической мысли, как неоинституционализм. Его представителями являются американские экономисты А. Ноу, Дж. Гэлбрейт, Р. Хайлбронер, Р. Коуз и др.

Результатом последних разработок неоинституционалистов стали «теория транзакционных издержек», «экономическая теория прав собственности», «теория общественного выбора» и др.

По мнению современных учёных институциональная теория руководствуется принципами институтоцентризма, несводимости, методологического социализма, единства и историзма.

Таким образом, под институционализацией следует понимать определение структур и чётких процедур реализации процессов, связанных с социально экономическим реформированием, с констатацией ответственности за конечные результаты и обеспечением правовой основы реализации этих процессов.

Институционализм позволяет учитывать специфику, менталитет и другие важные факторы экономической системы. Если основной задачей при взаимодействии покупателя и продавца является установление равновесной цены, то институционалисты более глубоко определяют товарный обмен, кроме равновесной цены, рассматривают права собственности, систему ценностей и т.д. В период переходной экономики, когда был институциональный развал, существовала так называемая неформальная институциональная система: олигархи, субъекты теневой экономики, в частности, в области здравоохранения это были несоответствующие стандартам частные клиники, необоснованные платные медицинские услуги.

Управление институциональным развитием в системе государственного управления осуществляется посредством применения соответствующих технологий: транзакционной (технологии анализа и управления транзакционными издержками) и трансформационной (технологии импорта и преобразования институтов).

Специфические признаки (факторы) институциональной среды рассмотрены в таблице 1.

Таблица 1. Институциональная среда здравоохранения и факторы, определяющие ее изменения

Основной задачей институционального развития сектора здравоохранения является трансформация органов здравоохранения в состояние, соответствующее новым институциональным условиям и предъявляемым требованиям развития. В данном случае речь идет о постоянных институциональных изменениях прогрессивного характера или об институционализации как непрерывном процессе развития сектора здравоохранения.

Таким образом, институциональноэволюционная теория представляет собой новый концептуальный подход к проблеме развития государственных институтов. Его адаптация и дальнейшее развитие могут послужить основой качественного решения проблем развития сектора здравоохранения.

Итак, в преобразовании реформ в области здравоохранения необходимо рассмотреть следующие институциональные изменения:

• Роль государства.
• Формы собственности.
• Развитие предпринимательства.

Становление новых типов ЛПУ.

• Развитие институтов рыночной инфраструктуры (например, создание сети муниципальных аптек).
• Совершенствование правового законодательства.
• Либерализация отношений между производителем медицинских услуг и потребителем.
• Сегментирование рынка медицинских услуг, при котором достигается один из основополагающих принципов медицины – принцип индивидуальной работы с пациентом.

Современная теория институционализма раскрывает особенности представлений о роли государства в рыночной экономике, в реализации определяющих целей общества. Изъяны рынка медицинских услуг обусловливают необходимость участия государства в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения.

Трактовка социальных институтов в качестве средств решения проблемы трансакционных издержки создала предпосылки для плодотворного синтеза экономической науки и других социальных дисциплин. Благодаря неоинституциональной теории, изменилась сама картина экономической реальности: перед исследователями возник целый пласт принципиально новых проблем, прежде ими не осознававшихся.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь: Издатцентр, 2008.
2. Бушуев В.В., Голубев В.С., Коробейников А.А., Селюков Ю.Г. Человеческий капитал для социогуманитарного развития. М.: «ИАЦ Энергия», 2008.
3. Шокаманов Ю.К. Тенденции человеческого развития в Казахстане. – Алматы, 2011.
4. Институциональная экономическая теория. / Под общ. ред. А. Олейника. М.: ИНФРА – М., 2007.
5. Норт Д.С. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики. М., 2007.
6. Дерябин М. Институциональные аспекты переходного периода// Вопросы экономики. 2009. №2.
7. Институциональная экономика: Учеб. пособие/ Под рук. акад. Д.С. Львова. М.: ИНФРА-М, 2004. 318 с.