В статье обобщено клиническое наблюдение из практики сочетанной черепно-мозговой травмы при огнестрельных повреждениях костей лицевого скелета. Специализированная помощь с осуществлением ранней хирургической помощи совместно нейрохирургами и челюстно-лицевым хирургом позволила добиться положительного результата.
Пулевые ранения скелета лица мирного время сопровождаются повреждениями мягких тканей лица и травмой черепа различной степени. По данным литературы, характер повреждений лица и смежных областей головы при пулевых ранениях зависит от снарядов и направления хода раневого канала. При пулевых ранениях лица и смежных областей головы 50% случаев сопровождаются закрытыми черепно-мозговыми травмами (ЗЧМТ) различной степени, в 75% - вскрытием околоносовых пазух с обширными ранениями мягких тканей лица [1,2]. Как правило, при таких ранениях сначала проводится рентгенологическое исследование для уточнения локализации инородных тел, коррекции и лечение сопутствующей ЗЧМТ со стороны головного мозга.
В данном сообщении нам хотелось бы поделиться опытом лечения в современных условиях сочетанной черепно-мозговой травмы и повреждения скелета лица у пострадавшего при огнестрельном ранении. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение:
Больной К., 28 лет, история болезнь № 5/98, дата поступления 12.01.2011, диагностированы закрытая черепномозговая травма, сотрясение головного мозга, огнестрельная рана подглазничной области справа, инородное тело в области крылонебной ямки справа. Пациент доставлен бригадой скорой помощи в ГКБ №7, найден на улице, кратковременно терял сознание, обстоятельства неизвестны. Больной не раскрывал причину полученной травмы, жаловался на головную боль, головокружение, тошноту и боли в области ушибов лица. Общее состояние при поступлении - средней тяжести за счет общемозговой симптоматики и полученной травмы. Неврологический статус: сознание ясное, зрачки средней величины, горизонтальный нистагм, болезненность при движении глазных яблок. Парезов в двигательной сфере нет. Сухожильные рефлексы сохранены. В позе Ромберга больной неустойчив, в позе Баре - удерживает руки. Местный статус: в правой подглазничной области огнестрельная рана размером 2,0х1,0см., края разможены, по краям раны черный налет, на дне раны пальпируются костные отломки верхней челюсти.
Проведены следующие клинические обследования: на рентгенограмме черепа в 2 проекциях с захватом верхней челюсти в области крылонебной ямки справа определяется инородное тело (Рис.1). Анализ крови на алкоголь отрицательный. Анализ крови от 12.01.2011: Эр.-3.8х10, Нв-148, л- 14.5х10; Анализ мочи без патология. Биохимические анализы Алт-28,3; Аст- 64.0; билирубин - 6,7 мкмоль/л; глюкоза – 5,6 ммоль/л. Больному проведена первичная хирургическая обработка раны, коррекция направленная на лечение острого периода ЗЧМТ. 14.01.2011г. произведена операция: ревизия раны подглазничной области справа, удаление инородного тела из крылонебной ямки справа, гайморотомия справа. Во время операции внутриротовым доступом сделан разрез по переходной складке от 8 по 1 зуба верхней челюсти справа. Сделан проход в сторону крылонебной ямки, и в толще мягкой ткани обнаружено и удалено инородное тело (Рис.2-пуля). В области передней стенки гайморовой пазухи обнаружено пулевое отверстие. Фрезой расширено отверстие и сглажены острые края, образовано костное окно. При ревизии полости пазухи удалены сгустки гематомы и костные осколки. Имеется частичное повреждение подглазничного сосудисто-нервного
пучка справа и задней стенки гайморовой пазухи. Полость пазухи тщательно промыта раствором фурацилина. На медиальной стенке гайморовой пазухи бором образовано соустье в нижний носовой ход. Полость пазухи затомпо- нирована ленточной турундой с мазью левомиколя и конец турунды выведен наружу через соустье в нижний носовой проход. Проведена обработка полости рта, наложены швы на переходную складку полости рта. Асептическая повязка. На 3-и сутки турунда удалена из гайморовой пазухи. Полость пазуха промыта растворами фурацилина и 0,5% диоксидина. Швы сняты в срок, рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде общемозговая симптоматика регрессировала. Больной выписан по месту жительства под наблюдение невропатолога.
Таким образом, применение современного травматического оружия (АССА) сопровождается сочетанными повреждениями скелета лица и травм головного мозга, клиническая картина которых может иметь разнообразные проявления. В данном примере разрушение тонких костных стенок верхнечелюстной кости сопровождалось кровоизлияниями в верхнечелюстную пазуху, при этом в последние попадали костные осколки. В связи с непосредственным соединением верхней челюсти с основанием черепа в момент ранения наблюдалось, потеря сознания вследствие сотрясения головного мозга, что согласуется литературными данными [2,3]. C учетом патогенеза огнестрельных ран в данном случае больному проведена комплексная терапия, направленная на профилактику воспалительных осложнений в области лица и на устранение общемозговой симптоматики, главным образом было использовано раннее хирургическое лечение.
Литература
- Руководство по хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии под редакцией В.М. Безрукова, Т.Г.Робустовой. М., 2000 – С.560-566
- Монахов Б.В., Трояновский Р.Л. Лечение сочетанных огнестрельных ранений глаз и лица //Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме СПб -1991., -С 119-124.
- Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия под редакцией В.Н. Балина, Н.М.Александрова СПб., 2005 – С. 552.