О причинах внедрения системы принудительного лечения больных заразными формами туберкулеза

Высокий уровень заболеваемости и смертности, не полный охват дальнейшим противотуберкулезным лечением освободившихся осужденных, наличие в этой среде социально-дезадаптированных лиц, нередко уклоняющихся от лечения, являются причиной для внедрения принудительного лечения туберкулеза.

Одним из приоритетных направлений здравоохранения РК является борьба с туберкулезом, что нашло свое отражение в ряде документов, в т.ч. Государственной программе «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы от 29 ноября 2010 года. Согласно программе планируется снижение заболеваемости туберкулезом к 2015 году до 94,7 на 100 тыс. населения; снижение уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в пенитенциарной системе, поиск и продолжение лечения лиц освобожденных из мест лишения свободы, больных туберкулезом с незавершенным лечением.

В своем Послании народу Казахстана от 28 января 2011г. Президент РК Н.А.Назарбаев также подчеркнул, что пристальное внимание необходимо уделить снижению уровня заболеваемости и смертности туберкулезом и ВИЧ инфекцией, в том числе в уголовно-исполнительной системе.

Несмотря на то, что по итогам 2007-2009 гг. заболеваемость туберкулезом в Казахстане снизилась с 126,4 до 105,3 на 100 тыс.нас., однако темп снижения показателя заболеваемости по областям неравномерен, и наиболее высокие показатели зарегистрированы в Акмолинской (158,3), Атырауской (123,1), Восточно- Казахстанской (121,4), Кызылординской (118,5), Мангистауской (118,4), Северо-Казахстанской (119,5) областях и в г. Астане (191,8) [1].

Новым, возрастающим по значимости фактором влияния на ситуацию по туберкулезу, является эпидемия ВИЧ- инфекции. Больные ВИЧ-инфекцией болеют туберкулезом в 14,3 раза , а умирают – в 17,2 раза чаще , чем остальное население [2].

Сложная ситуация по туберкулезу сложилась в уголовно-исполнительной системе стран СНГ и РК, которая характеризуется высокой МЛУ, недостаточным охватом диспансерным наблюдением освободившихся из тюрем больных туберкулезом с бактериовыделением и уклоняющихся от лечения и социльно-дезадаптированных групп населения (БОМЖ, ВИЧ инфицированные, наркоманы, алкоголики и др.).

К примеру, в тюрьмах Украины находится около 14 тыс. больных туберкулезом, заболеваемость туберкулезом в следственных изоляторах в 71 раз выше средней по стране, а в тюрьмах – в 67 раз [3].

Заболеваемость туберкулезом и смертность от него ВИЧ-инфицированных существенно больше не только по сравнению с общим населением Свердловской области (2006 год: заболеваемость – в 16,4 раза; смертность – в 17,5 раза), но и в сравнении с заключенными и подследственными без ВИЧ-инфекции (2006 год: заболеваемость – в 2,9 раза; смертность – в 21,7 раза). При этом удельный вес посмертной диагностики туберкулеза среди умерших от туберкулеза ВИЧ-инфицированных составил 18,7% [4].

Учитывая, что туберкулез и ВИЧ инфекция поражают преимущественно одни и те же контингенты населения и часто сочетаются, данная категория лиц привлекает к себе особое внимание. Кроме того, актуальными остаются вопросы лечения уклоняющихся больных заразной формой туберкулеза в целях предупреждения развития лекарственной устойчивости, снижения смертности от туберкулеза и профилактики его распространения среди населения, а также своевременный охват диспансерным наблюдением больных туберкулезом, освободившихся из пенитенциарных учреждений с незавершенным лечением.

Нами были проанализированы данные официальной статистики, отражающие показатели заболеваемости и смертности, по РК (в общем) и пенитенциарной системе КУИС МЮ РК.

Так, на начало 2010 года в системе КУИС насчитывалось 177 больных с двойной инфекцией туберкулез и ВИЧ. Наибольшее количество случаев ВИЧ - инфекции в пенитенциарной системе зарегистрировано в г. Алматы и ВКО, а также отмечается прирост новых случаев ВИЧ- инфекции в Жамбылской, Карагандинской, Костанайской областях. Выявленные случаи ВИЧ инфекции среди осужденных в ИУ свидетельствуют о неблагополучной эпидемиологической ситуации в пенитенциарной системе.

Следует отметить, что в РК в динамике по годам отмечается увеличение регистрации новых случаев ВИЧ инфекции, выявленных в местах лишения свободы: 2006г. - 613, 2007г. - 721, 2008г. – 502, 2009г. – 536. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных осужденных содержится в ВосточноКазахстанской (13 исправительных учреждений, 611 ВИЧ- инфицированных), в Карагандинской (10 исправительных учреждений, 421 ВИЧ-инфицированный), в Алматинской областях (7 исправительных учреждений, 368 ЛЖВ) [5]. Кроме исправительных учреждений неблагополучная ситуация отмечается в следственных изоляторах системы КУИС, где в 2009 году предположительно инфицировались ВИЧ 32 следственно арестованных.

Несмотря на мероприятия, направленные на профилактику распространения двойной инфекции туберкулез и ВИЧ инфекция, наличие положительных сдвигов в

Таблица 1. Республиканские показатели по заболеваемости и смертности населения (всего) и в системе КУИС

Таблица 2. Данные официальной статистики по умершим от туберкулеза с наличием или без бактериовыделения в 2009 г.

противотуберкулезной программе, заболеваемость и смертность от туберкулеза в пенитенциарной системе остается высокой по сравнению с гражданским сектором.

Учитывая, что контингент специализированных отделений для принудительного лечения больных заразными формами заболевания в значительной степени представлен освободившимися из тюрем больными туберкулезом и уклоняющимися от лечения, нами были изучены данные по заболеваемости и смертности на 100 тыс. населения (таблица 1).

Как следует из приведенной таблицы, заболеваемость и смертность в КУИС МЮ РК на 100 тыс. населения значительно выше, чем среди гражданского населения. Показатель смертности по системе КУИС МЮ РК от туберкулеза среди осужденных увеличился и составил в 2008 и 2009 гг. 107,7 на 100 тыс. тюремного населения.

Это объясняется тем, что в местах лишения свободы концентрируются лица с асоциальным поведением, страдающие алкоголизмом, наркоманией и рядом других хронических заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронический бронхит, ВИЧ/СПИД и другое), которые относятся к факторам риска для развития туберкулеза. Успешное проведение противотуберкулезных мероприятий в этом случае возможно только при участии многих ведомств с тесным взаимодействием их между собой и решением социальных аспектов.

Наличие двойной инфекции ТБ и ВИЧ инфекция, приводит, согласно литературным данным, к утяжелению течения туберкулеза у этих больных, повышает заразность туберкулеза, сложнее поддается лечению и быстро оканчивается летальным исходом [4].

В этой связи нам представилось интересным изучить наличие и отсутствие бактериовыделения среди умерших от туберкулеза в целом по РК и отдельно, в системе КУИС МЮ РК, которые представлены в таблице 2.

Из приведенных данных видно, что процент умерших от туберкулеза в системе КУИС МЮ РК с наличием БК+ на половину выше, чем с БК- и почти в 11 меньше, чем в целом по РК. В тоже время, по данным Национального центра проблем туберкулеза РК [1], за 2009 год из числа освободившихся 525 больных с активным туберкулезом, незавершенно лечение было у 498, т.е. 94,9%, в т.ч. из них с БК + 50,6%.

Таким образом, из системы КУИС было взято на диспансерный учет региональными противотуберкулезными учреждениями только 48,6% освободившихся больных туберкулезом. Данный показатель свидетельствует о недостаточном взаимодействии территориальных противотуберкулезных учреждений гражданского сектора с противотуберкулезными учреждениями КУИС МЮ РК.

Следовательно, в стране отмечается высокий уровень заболеваемости, смертности, не полный охват дальнейшим противотуберкулезным лечением освободившихся осужденных, наличие в этой среде лиц социально- дезадаптированных, страдающих алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ инфекцией, не всегда имеющих определенного места жительства и потому нередко уклоняющихся от лечения туберкулеза. В этой связи в республике, на конец 2009 года, действуют 17 специализированных отделений мощностью 550 коек для принудительного лечения больных с заразными формами заболевания. Однако для полноценного использования этих коек необходимо повысить взаимодействие противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью, противотуберкулезной службой пенитенциарной системы КУИС и повышать информационную работу с целью повышения приверженности к лечению туберкулеза у указанного контингента больных туберкулезом.

В заключение необходимо отметить , что :

1. В структуре смертности от туберкулеза в республике на прибывших из системы КУИС МЮ РК приходится 10,8%, что свидетельствует о необходимости реорганизации противотуберкулезной помощи больным, находящимся в этой системе.
2. Преобладание среди освободившихся из тюрем больных с незавершенным лечением активного туберкулеза до 94,9% требует обязательного их долечивания в территориальных противотуберкулезных учреждений гражданского сектора и усиления взаимосвязи между противотуберкулезной службой гражданского сектора и пенитенциарной системы. В случае уклонения от лечения больных заразными формами туберкулеза активно внедрять принудительное лечение для данной категории больных.
3. В пенитенциарной системе растет число лиц с двойной инфекцией туберкулез и ВИЧ, что утяжеляет течение заболевания и повышает его заразность.

Список литературы

1. Статистический обзор по туберкулезу в РК //Национальный центр проблем туберкулеза РК, Алматы 2010, 68 стр.
2. Арефьева Э.В. Первичная и повторная заболеваемость туберкулезом в Свердловской области / Э.В. Арефьева, О.Б. Нечаева // XYI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества, г. Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 года. Сборник трудов конгресса. – С. 191-191.
3. Украïнськиŭ практично-науковий журнал для лікарів з проблем СН № 107 ноябрь 2004 года.
4. Арефьева Э.В. Смертность от рецидивов туберкулеза в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Э.В. Арефьева, Н.В. Кожекина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 3. – С. 17-20.
5. Информационный бюллетень 2009, РЦ СПИД