В течение столетий усилия медицинских работников были направлены на углубление понимания патологических процессов и разработку новых методов лечения. Традиционно качество лечения больного, попадавшего в медицинское учреждение, зависело от взаимодействия многих специалистов. Помимо научных знаний, основой для медицинской практики в значительной степени служили традиции и опыт отдельных врачей. Никогда не ставился вопрос о документальном подтверждении эффективности оказываемой медицинской помощи. По мере увеличения цен на медицинские услуги и необходимость возмещать постоянно возрастающую часть расходов на лечение самим больным все больше внимания стали уделять качеству оказания медицинской помощи. Основные усилия были сосредоточены на поиске концепций реорганизации существующей системы оказания медицинской помощи с целью ограничения расходов и излишних затрат наряду с сохранением или повышением качества лечения. Достижение этих долговременных целей требует внедрения инструмента, который позволил бы воплотить самые передовые на сегодняшний день организационные концепции: менеджмент случаев (Case Management), непрерывное повышение качества (Continuous Quality Improvement), всеобщее управление качеством (Total Quality Management). Этим инструментом являются критические (клинические) пути (КП) [1].
Основной целью создания КП является уменьшение длительности пребывания пациента в больнице и издержек, сопутствующих лечебно-диагностическому процессу.
В приложении к клинической медицине критический путь – это оптимальный по времени и последовательности действий план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другими специалистами медицинского учреждения при определенном заболевании или процедуре, разработанный в целях оптимизации использования материальных ресурсов, достижения максимально возможного качества помощи, минимизации задержек и отклонений. КП может рассматриваться как визуализация процесса контроля за состоянием пациента.
Термин «критический» означает «жизненно важный», что наилучшим образом соответствует содержанию этого метода комплексного планирования медицинской помощи как логически связанной и научно-практически апробированной совокупности видов лечебно-диагностической помощи, которая должна быть оказана пациенту для повышения уровня его жизнеспособности.
Критический путь – это клинический протокол, в котором представлен «наилучший» или идеальный план осуществления медицинской помощи в случае определенной болезни или процедуры. Критический путь разрабатывают для того, чтобы избежать нежелательной изменчивости в процессах лечения различных пациентов. Разработанный путь становится образцом, в соответствии с которым планируется и реализуется лечебно-диагностический процесс для конкретных больных. Реальный план медицинской помощи больному адаптируется, отталкиваясь от критического пути, с учетом специфики первоначального состояния пациента и прогресса в лечении и цели достижения желательного исхода процесса. Такой план использует медицинский персонал, оказывающий коллективную помощь в составе группы специалистов, привлеченных для оказания помощи, в виде технологической карты лечения конкретного больного. Критический путь выступает в процессе принятия решения врачами-клиницистами как памятка, содержащая набор признанных и обоснованных процедур, определенную часть из которых целесообразно предписать конкретному больному, исходя из результатов анализа и оценки текущего его состояния, и на выполнении которых следует сфокусировать внимание всей группы специалистов, осуществляющих лечение. Метод КП рассматривает любой проект оказания медицинской помощи как сеть отдельных событий и работ.
Таким образом, критический путь – это протоколированный процесс, посредством которого выполняет свою работу по решению сложной лечебно-диагностической задачи группа опытных специалистов. Методическое новшество состоит здесь в полном формализованном описании этого процесса, определенной его стандартизации и очищении от всего излишнего как с точки зрения используемых процедур, так и расходуемых ресурсов и времени. Именно это делает КП эффективным инструментом клинической практики. КП сокращают количество ненужных обследований и процедур, стандартизируют процесс лечения, обеспечивают документацию основной части лечебно-диагностического процесса, используемую для повышения качества.
Выполнение лабораторных исследований для конкретного пациента – лишь небольшая часть единого КП оказания ему качественной медицинской помощи. Вместе с тем обеспечение качества результатов анализов базируется на конкретном критическом пути проведения лабораторных исследований – едином технологическом процессе их производства, начиная от составления обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятия биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Качество процесса производства анализов обеспечивается совместными усилиями клиницистов и специалистов лаборатории. Результатом общих усилий является оказание качественной медицинской помощи пациенту. Роль клинициста в этом процессе очень велика, так как если результаты анализа не используются клиницистом, то даже заведомо ценный тест не приносит пользы ни больному, ни обществу. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепункция), а общество оплачивает ненужные финансовые затраты на проведение исследований. При таком понимании весь технологический процесс производства результатов анализов (т. е . КП) не может быть признан качественным, так как результаты анализов не используются клиницистом для оказания пациенту качественной медицинской помощи.
В связи с этим для производства результатов лабораторных анализов должны быть разработаны свои критические пути. В приложении к этому производственному процессу критический путь в нашем понимании — это оптимальная последовательность действий по времени и выбор времени вмешательствкаждого из участников технологического процесса производства результатов исследований, чтобы снизить задержки и расходование ресурсов и максимально повысить качество результатов. Другими словами, метод критических путей является инструментарием, направленным на улучшение координации действий специалистов, обеспечивающих получение качественных результатов анализов в ходе единого технологического процесса их производства (клиницистов и специалистов клинической лабораторной диагностики). Этот метод сосредоточивается не на отдельной операции (составление заявки на анализы, взятие крови, доставка ее в лабораторию, подготовка лабораторного оборудования, проведение исследований, передача результатов клиницисту, использование результатов анализов для оказания качественной медицинской помощи), а на совершенствовании всего единого технологического процесса производства анализов. КП можно определить и как способ визуализации всех частей единого технологического процесса производства анализов (от назначения исследований клиницистом, подготовки пациента до получения результатов и использования их в диагностике и лечении). Таким образом, если технологический процесс производства результатов лабораторных исследований как основная часть концепции КП определяет, что и как должно делаться, то другой составляющей КП является то, что она показывает, как должны взаимодействовать все участники технологического процесса, когда необходимо вмешаться в технологический процесс и на каком этапе, чтобы снизить количество ошибок, расход ресурсов (моноветты, реактивы, калибраторы и т. д.) и чтобы результаты исследований максимально соответствовали реальным. КП определяют и категории действия клиницистов и специалистов лаборатории по устранению выявленных нарушений.
КП производства клинических лабораторных исследований состоит из многочисленных и разнообразных процессов, отличающихся друг от друга и организацией, и применяемой техникой, и квалификацией персонала. Все эти многочисленные и разнохарактерные процессы имеют необходимые взаимные связи и зависимости, но подчинены одной цели — получению качественных результатов исследований.
Планирование, изучение и управление таким сложным технологическим процессом невозможно без анализа, т. е. без разложения данного производства на его составные элементы.
Любой критический путь состоит из необходимоцелесообразного сочетания комплекса специфических частных технологических процессов (производства гематологических, биохимических, иммунологических и других анализов). Каждый частный технологический процесс в свою очередь представляет собой комплекс присущих ему операций, составляющих специфическую часть единого технологического процесса производства анализов.
Если деление технологического процесса производства анализов на частные технологические процессы определяется основной специфической сущностью каждого частного процесса, то деление технологического процесса на операции преследует цель его стандартизации, планирования, учета и контроля.
Технологическая операция — комплекс непрерывно чередующихся действий оборудования и специалистов лаборатории, обеспечивающих заданное изменение свойств поступившего на исследования биологического материала в конкретных условиях. При этом границы операции устанавливаются, исходя из удобств и возможностей «непрерывного» выполнения действий оборудованием и специалистами в определенный отрезок времени. Непрерывность выполнения действий, составляющих операцию, характеризуется строгой последовательностью взаимосвязанных и взаимозависимых действий внутри операции. Операция не может состоять из произвольного количества не связанных между собой действий. Она всегда представляет их комплексно, т. е. в необходимом и целесообразном сочетании действий, образующих операцию.
Результат — это качественная лабораторная информация (результат анализа), способная влиять на качество оказания медицинской помощи пациенту. Результат является следствием процесса. Эффективность результатов лабораторных исследований — это степень соответствия достигнутого результата научно прогнозируемому и ожидаемому. Управление качеством результата — это непрерывное совершенствование технологического процесса производства клинических лабораторных исследований [3].
Для обоснованного суждения о качестве результата необходимо разработать критерии для оценки технологического процесса производства анализов, отслеживать критерии и на основании отклонения от них управлять качеством результата (посредством усовершенствования процесса).
Для того чтобы осуществлять всеобщее управление качеством результатов клинических лабораторных исследований, необходимо построить КП производства анализов таким образом, чтобы в нем стало возможным осуществление непрерывного процесса улучшения их качества. От того, насколько хорошо мы знаем функционирование единого КП производства анализов, целиком зависит, сумеем ли мы направить деятельность лаборатории по пути непрерывного улучшения качества результатов.
Образовательные усилия, направленные на улучшение технологической операции составления заявки на исследования, являются необходимыми, но недостаточными, чтобы последовательно повысить эффективность использования возможностей лаборатории [2].
Литература
- Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М., 2002, с. 23,26-31.
- Жангелова М.Б., Маймакова А.М. Справочник по клинической лабораторной диагностике. Алматы, 2011, 64с.
- Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 976с.