В основе патогенеза и клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению важность получения прижизненной информации о состоянии коронарного русла [1]. Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является селективная коронароангиография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод исследования, который используется для определения степени и характера коронаросклероза, тактики лечения и оценки прогноза, а также для диагностики пороков развития венечных артерий и других сосудов сердца [2]. КАГ является наиболее достоверным способом диагностики ИБС, позволяя определить характер и место сужения коронарных артерий [1-3] .
Разработка и развитие метода селективной КАГ явилось наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной КАГ было бы невозможно развитие коронарной хирургии [4-7].
В результате технической модернизации в больнице было открыто отделение интервенционной кардиологии. Учитывая, что в нашей больнице основной обслуживаемый контингент пожилого возраста, нам следовало отработать собственный порядок отбора больных с учетом наличия у них, сочетанной сопутствующей патологии.
Цель разработать алгоритм отбора пациентов пожилого возраста на КАГ.
Материалы и методы
Нами проводился тщательный анализ результатов кли- нико – анамнестических и лабораторно-инструментальных исследований для каждого пациента. Для проведения КАГ отбирались больные с:
- объективными признаками ишемии миокарда (типичный болевой синдром; преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ); изменения ишемического характера (по данным суточного мониторирования ЭКГ по Holter; положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил, стресЭХоКГ, сцинтиграфия);
- перенесенным инфарктом миокарда;
- стенокардией напряжения выше 2 функционального класса;
- вариантной стенокардией (стенокардия Prinzmetal's);
- необходимостью дифференциальной диагностики с некоронарогенными заболеваниями миокарда;
- ранняя постинфарктная стенокардия.
Всем больным был проведен следующий алгоритм отбора: сбор анамнеза, данные объективного осмотра, данные лабораторных (липидный спектр, оценка функционального состояния почек) и инструментальных (ХМ- ЭКГ; проба с физической нагрузкой - ВЭМ, стресЭХоКГ; КТ-конарография). Кроме того, учитывалось наличие следующих противопоказаний: ХПН, креатинин больше 150 ммоль/л; ОПН; НК 3-4; неконтролируемая артериальная гипертензия; декомпенсация сахарного диабета; обострение язвенной болезни; выраженная анемия; выраженная коагулопатия; ОНМК; аллергия, лихорадка неизвестной этиологии; острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания; выраженное поражение периферических артерий.
С учетом данных объективного и лабораторного обследований из всех обследованных больных на проведение КАГ было отобрано 25 больных. Мужчин было большинство (60,0%). Средний больных составил 68,6 лет. У 75,2% больных выявлена клиническая картина нестабильной, 24,8% - стабильной стенокардии напряжения III-IY ФК.
Результаты
У всех наблюдавшихся пациентов диагностировано 2-х и 3-х сосудистое поражение коронарных артерий. Оценка риска рассчитывалась по шкале TIMI risk score. Сумма баллов составила, в среднем 4,2±0,3. У больных выявлены тяжелые многососудистые обструктивные поражения коронарных артерий. После проведения КАГ, принято решение провести стентирование у 40% больных. Проведенные нами лечебно-диагностические мероприятия, большинство больных перенесло удовлетворительно, однако у 2-х пациентов наблюдались осложнения. В раннем периоде развилось одно осложнение – подкожная гематома, которая потребовала хирургического вмешательства. В другом случае, у 74 летнего пациента, спустя неделю развился стент-тромбоз передней межжелудочковой артерии. На исходной коронарографии выявлена окклюзия огибающей и правой коронарной артерии, которые по техническим причинам не удалось «открыть». Последующие лечебные мероприятия и динамическое наблюдение позволили достичь желаемого результата. Анализ проведенных исследований показал, оправданность такого тщательного отбора больных для КАГ с учетом пожилого возраста.
Таким образом, проведение диагностической коронарографии у лиц пожилого возраста требует строгого соблюдения мер предосторожности. Разработанный алгоритм отбора пациентов на селективную коронарографию позволяет избежать необоснованного назначения обследования и серьезных осложнений.
Список литературы
- Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. 2007г.
- Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М., 2003.
- Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков В.С.. Ишемическая болезнь сердца. М., 2002.
- Коряков А.И. Прогностическая оценка неблагоприятного коронарного атеросклероза. Клин. мед. 2005;12:25-28.
- Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Дземешкевич С.Л. и др. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных ИБС с высоким операционным риском. \\Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -2005г №2.
- Бокерия Л . А ., Алекян Б . Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И . Интервенционные методы лечения ИБС. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. - С. 22-38.