В статье представлены результаты применения системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым произведена прямая реваскуляризация миокарда.
Введение
Сегодня медицинская наука, в том числе кардиохирургия, развивается такими быстрыми темпами, что возникают новые исследовательские направления, позволяющие более близко подойти к решению некоторых вопросов, которые до этого момента рассматривались достаточно поверхностно. Не секрет, что в кардиохирургической практике не всегда, а возможно, и крайне редко на должном уровне оценивается операционный риск. Однако существуют методики расчета риска, которые позволяют прогнозировать возможность возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Одной из таких систем является стратификационная шкала EuroSCORE, нашедшая свое широкое применение в связи с простотой использования и достаточно высокой прогностической точностью (1-5).
Известно, что наиболее значимым показателем качества выполнения операции на сердце и крупных магистральных артерий является операционная летальность. Современная кардиохирургия позволяет выполнить оперативные вмешательства у пациентов с высоким риском. Адекватная и обоснованная стратификация риска позволяет уменьшить летальность и снизить частоту послеоперационных осложнений. В этой связи, оценка операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца весьма необходима для определения тактики лечения и показаний к операции.
Цель исследования - оценить эффективность системы EuroSCORE у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым произведена прямая реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование).
Материал и методы исследования
Анализу подвергнуты анамнез заболевания, результаты обследования и хирургического лечения 32 пациентов с ишемической болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении в клинической базе курса сердечнососудистой хирургии АГИУВ. Средний возраст пациентов на момент операции составил 61,1±7,0 лет. Самому младшему из пациентов было 50 лет, а самому старшему – 80. Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 30 (93,8%).
20 (62,5%) пациентов в различные периоды до прямой реваскуляризации миокарда перенесли острый инфаркт миокарда: 1 раз – 11 пациентов, 2 и более раз – 9 пациентов. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка диагностирована у 4 (12,5%) пациентов, которые в дальнейшем с успехом были прооперированы.
27 (84,4%) пациентам выполнена реваскуляризация миокарда в объеме маммаро-коронарного анастомоза и аорто-коронарного аутовенозного шунтирования, 4 (12,5%) – в объеме аорто-коронарного шунтирования, и только 1 (3,1%) пациенту выполнен маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии на работающем сердце. Шунтирование включало в себя операцию с вовлечением двух (4 пациентов), трех (11 пациентов), четырех и более коронарных артерий и их ветвей (17 пациентов).
В 87,5% случаев реваскуляризация миокарда осуществлялась благодаря маммаро-коронарному анастомозу с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии, и 12,5 % случаев – посредством аорто-коронарного шунтирования того же сосуда. В 65,6% случаях произведена шунтирующая операция правой коронарной артерии, и в 56,3% - огибающей ветви левой коронарной артерии.
Для оценки операционного риска использовали систему EuroSCORE, а именно ее аддитивные и логистические показатели, которые рассчитывались, в том числе, при помощи программы EuroSCOREorgP. При оценке операционного риска учитывались факторы, связанные с характеристикой пациентов, состоянием сердца и собственно с самой операцией. Это возраст, пол, хронические заболевания легких, экстракардиальная артериопатия, неврологические нарушения, предшествующие кардиохирургические вмешательства, уровень креатинина сыворотки крови, активность эндокардита, критическое состояние пациента, стенокардия покоя, дисфункция левого желудочка, пере-несенный «свежий» инфаркт миокарда, легочная гипертензия, экстренность операции, сложные кардиохирургические вмешательства, хирургия грудной аорты, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.
Обработка материала, в том числе статистическая, произведена при помощи программного обеспечения MS Access XP, MS Excel XP, Statistika 5.5 и EuroSCOREorgP. Средние величины представлены со стандартным отклонением (M±m).
Результаты исследования
С гладким послеоперационным течением прооперировано 27 (84,4%) пациентов. У всех у них операция прошла достаточно стандартно, при этом не отмечено никаких серьезных осложнений, которые могли бы повлиять на результат хирургического вмешательства как в раннем периоде после операции, так и в более отдаленные сроки. Все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 2-х суток, где получали адекватное их состоянию лечение.
С осложненным послеоперационным течением наблюдали 5 (15,6%) пациентов. Острая сердечная недостаточность осложнила ранний послеоперационный период 2 пациентам, она же только в сочетании с дыхательной недостаточностью и отеком головного мозга – 1 пациенту. В остальных 2 случаях наблюдались признаки нестабильной грудины в одном случае и в сочетании с клинической картиной медиастинита - в другом.
Статистический анализ логистических показателей шкалы EuroSCORE показал, что у пациентов с гладким послеоперационным течением они были более низкие: (3,42+3,1)% против (3,69+1,3)% (р=0,09) (рис.1). Средние аддитивные показатели также свидетельствовали о том, что операционный риск у пациентов с гладким послеоперационным течением был более низким по сравнению их с таковыми у пациентов с осложненным послеоперационным течением: 3,65+1,85 против 4,60+1,51 (рис.2). Полученные данные подтверждают, что стратификационная шкала EuroSCORE позволяет установить степень операционного риска у больных ишемической болезнью сердца.
Выводы
Таким образом, система EuroSCORE в целом позволяет прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом либо без него. Это, безусловно, способствует повышению качества оказываемой высокоспециализированной медицинской помощи больным в кардиохирургическом стационаре, где обеспечение гладкого послеоперационного течения с низкой операционной летальностью является первостепенной задачей.
Для определения степени операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуется применять систему EuroSCORE.
Литература
- Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., и др. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с дилатационным поражением левого желудочка в сочетании с патологией клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия – 2010 - №4 – С.11-13.
- Дмитриева Ю.С. «Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка» // Авт. … к.м.н. – М. – 2011. – 24с.
- Hitoshi H., Horotaka I., Chiaki N. et al. EuroSCORE predicts postoperative mortality, certain morbidities and recovery time // Interact Cardiovasc Thorac Surg – 2009. – doi:10. 1510/ icvts.2009.210526.
- Nashef, S. A., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16. – P. 9–13.
- Roques, F., Nashef S. A., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 816–823.