Неревматические поражения сердца занимают значительное место в детской кардиологии. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, клинических проявлений, принципов диагностики, терапии и профилактики, неревматические кардиты у детей продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной педиатрии. Возросшая частота и тяжесть заболевания, прогрессирующий характер течения с тенденцией к хронизации, возможность летального исхода привели к необходимости более ранней и точной диагностики и оптимизации лечения этого заболевания.
В последнее время отмечается рост числа детей с неревматическими кардитами (НК), которые характеризуется тяжелым течением [1].
При математической обработке клинических признаков тяжести неревматического кардита на фоне МАРС удельный вес внешних признаков дисплазии соединительной ткани оказался намного выше, чем клинико- лабораторные показатели. Неблагоприятными критериями течения неревматического кардита при математической обработке были: хроническое, тяжелое течение кардита с НК II А степени, хрипы в легких, тахибрадиаритмия, гепатомегалия, частая респираторная патология, рахит, шкала по Апгар меньше 7 баллов, нарушение гемоликвородинамики, недоношенность.
Клиническими симптомами благоприятного течения оказались – легкое течение с НК 0 степени, шкала Апгар 7 – 10 баллов, лимфоцитоз, возраст от года до 3-х лет, начало заболевания после ОРВИ.
Наиболее частой причиной в развитии миокардитов в 88, 7% случаях у детей являются инфекционные заболевания, из них 59,6- 95% это вирусные инфекции. [2]. Ведущая роль в возникновении миокардитов отводится энтеровирусам, которая обусловлена вазотропностью и кардиотропностью этих вирусов. Большое значение в происхождении миокардитов, особенно у детей, придают цитомегаловирусам, которые могут персистировать после первичной инфекции в различных органах многие месяцы и даже годы и активироваться при ослаблении иммунной системы организма. [3]. У детей до 3-х лет миокардит чаще связан с энтеровирусной или респираторно – вирусной инфекцией (83, 3%) и протекает гораздо тяжелее, чем у детей старшего возраста. Мальчики болеют миокардитом в несколько раз чаще девочек[4].
Вирусный миокардит может быть вызван вирусами краснухи, кори, герпеса или вирусно- вирусной ассоциацией [5]. Прогностические данные о течении и исходе миокардита очень разноречивы [6]. Даже при наличии признаков недостаточности кровообращения острый вирусный миокардит заканчивается клиническим выздоровлением без осложнений и последствий у 90% больных. [7]. По данным Ю.М. Белозерова (2004), полное выздоровление после перенесенного миокардита наступает у 50% больных детей и подростков, в 25- 35 % случаев у пациентов в дальнейшем может развиться хроническая дилятационная кардиомиопатия, требующая трансплантации сердца.
Наличие у детей раннего возраста неревматического кардита обусловливает значительные трудности дифференциального характера, особенности клинического течения, выражающиеся в стертости, отсутствии специфической симптоматики, тяжести заболевания, прогрессирующем характере течения с тенденцией к хронизации процесса и неблагоприятным исходом, что диктует необходимость более объективной и оперативной диагностики, а также оптимизации лечения данной патологии у детей раннего возраста.
Цель исследования
Многофакторный анализ информативности анамнестических, клинико-лабораторных, инструментальных признаков неревматического кардита, а также характеристики сердечной недостаточности у детей раннего возраста для определения прогноза заболевания. Для повышения точности прогнозирования использована дифференциально- диагностическая оценка признаков неревматического кардита.
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами работы обследовано 150 детей в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет поступивших в кардиоревматологическое отделение ДГКБ № 2 г. Алматы (Республика Казахстан) с диагнозом: неревматический кардит. В зависимости от наличия у них внутриутробной инфекции и малых аномалий развития сердца дети разделены на три группы. Первую группу составили 45 (30%) детей с НК, вторую группу составили 60 (40%) детей с НК на фоне внутриутробных инфекций и малых аномалий развития сердца, третья группа представлена 45 (30%) детьми с НК и малыми аномалиями развития сердца. Диагноз НК основывался на классификации Н.А. Белоконь (1987), и использовались критерии ВОЗ и адаптация терминологии по Международной классификация болезней 10-го пересмотра.
У всех обследованных детей изучался антенатальный и постнатальный анамнез. Возрастно - половой анализ показал, что болеют чаще мальчики 55,33% (83) и 44,66% (67) девочки, средний возраст которых составил 1,5 года.
В работе были использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. На каждого ребенка заполнялась индивидуальная карта по 42 пунктам, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, оценка при рождении, нервно-психическое,физическое развитие.
Исследования проводились методом анкетирования и непосредственного клинического осмотра детей. Обследование детей (0- 3 лет) проводилось с помощью специально разработанной карты, включающей паспортную часть, анте, пренатальный период, данные о жилищнобытовых условиях детей, анамнезе жизни и заболевания, жалобы и результаты клинического осмотра.
Клинические методы исследования включали непосредственный врачебный осмотр госпитализированных детей, общепринятое лабораторное обследование. Биохимическое исследование с определением кардиомаркеров (ЛДГ, КФК). ИФА на ЦМВИ. Всем детям проводилась комплексная оценка физического и нервно- психического развития. Диагностировалась сопутствующая патология. Клиническая оценка сердечной недостаточности проводилась по общепринятым признакам.
Деятельность сердечно-сосудистой системы оценивалось по результатам инструментальных данных: ЭКГ, ЭхоКГ, Доплер ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки.
ЭКГ исследование проводилось на аппарате Fucuda denshi (Япония) по 12 клиническим отведениям. Аппарат является интерпретирующим (расшифровывающим ЭКГ, который способен измерять и анализировать стандартные ЭКГ с 12 отведениями с использованием сложной микропроцессорной технологии. Программа анализа основана на клинических проверенных диагностических критериях, классифицированных в целях большей точности по возрастным группам и половому признаку. Результаты анализа включают в себя расшифровку коды «Минессота», варьируемые измерения и доминантные волновые формы.
ЭхоКГ исследование выполняли на ультразвуковом сканере Profocus фирмы (Дания) по стандартной методикев М и В режимах с использованием датчика с частотой 3 МГц. Исследования проводились по общепринятым методикам зарубежных и отечественных авторов, согласно рекомендациям ЭхоКГ общества. (Белозеров Ю.М., Потылико Г.Н.1995г.71стр.) Анализ проводился с имеющимися нормативными документами, материалами ЭхоКГ показателей у детей г. Алматы. Использовались основные стандартные эхокардиографические позиции, позволяющие визуализировать различные структуры сердца. Определение размеров камер, стенок сердца и сосудов производили в проекции по длинной оси сердца из парастернального доступа, в положении ребенка лежа на боку, с валиком над головой. По результатам ЭхоКГ определялись основные показатели. Определялись следующие показатели морфофункционального состояния сердца: конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический размеры (КСР) левого желудочка, диаметр полости левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ), диаметр аорты (Ао), толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), межжелудочковой (МЖП) и межпредсердной перегородок (МПП). С помощью стандартных формул вычисляли конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО), ударный объемы (УО), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка и СМЛЖ (сократимость миокарда левого желудочка) Применялось цветное допплеровское картирование для оценки клапанов сердца, выявления патологических внутрисердечных потоков, таких как регургитация и шунты.
Проводилась обзорная рентгенография грудной клетки, позволяющая уточнить контуры сердца, расположение, форму и величину краевых отделов сердечных камер, а также строение легких и сосудистую тень. Рентгенография выполнялась в вертикальном положении ребенка в прямой проекции в рентгенологическом отделении 2 ДГКБ на рентген диагностическом аппарате «Медикс Р-А» (Россия). Определяли размеры сердца, кардио торакальный индекс (КТИ).
С целью повышения точности прогнозирования использована дифференциально- диагностическая оценка признаков неревматического кардита. Важнейшим результатом всех исследований факторов риска является четкое выявление зависимости прогностической силы конкретных факторов, а главное их пороговых значений. Сравнивались группы пациентов:
- анамнестические, клинико-лабораторные, инструментальные данные I группы детей имеющих кардит без ВУИ и МАРС, протекающих с благоприятным исходом и в 90% с исходом в выздоровление.
- анамнестические, клинико-лабораторные, инструментальные данные III группы детей, у которых кардит протекал на фоне МАРС.
- II группа детей, у которых неревматический кардит протекал в тяжелой форме с НКІІ А степени на фоне ВУИ и МАРС.
Для удобства работы с перечнем факторов риска, определения удельного веса и информативности каждого изученного признака был произведен математический подсчет значимости каждого фактора риска путем определения его прогностического коэффициента.
Из 96 клинико-лабораторных признаков, характеризующих неревматический кардит у детей раннего возраста, в результате обработки полученных результатов было оставлено 38 статистически достоверных признаков для II - III группы и 30 признаков для I - III группы, которые оказались наиболее информативными. Отбор признаков проводился после вычисления информативности по Кульбаку. Обработка материала проведена с использованием методики моделирования вероятностной алгоритмизации по типу Байеса. Определение прогностического коэффициента (ПК) осуществлялось методом «Вальда». В результате были составлены дфференциально - диагностические таблицы. В представленных таблицах приведен перечень прогностических тест-признаков, причем каждый признак выражен числовым диагностическим коэффициентом с положительным или отрицательным значением. Выявлен удельный вес каждого признака. Как показала математическая обработка полученных результатов, определение прогностического коэффициента дает возможность выявить наборы прогностических признаков, характерных для неблагоприятного и благоприятного течения неревматического кардита у детей раннего возраста.
Работа с таблицами строится следующим образом: вначале определяют наличие или отсутствие тех или иных прогностических признаков у детей раннего возраста с неревматическим кардитом, затем производят суммирование их прогностических коэффициентов. В случае если сумма используемых коэффициентов достигает порогового значения (оно равно +13 или –13) это гарантирует высокую достоверность (до 95%) и выносится определенное решение. Так, достигнутое пороговое значение с положительным знаком (+13) говорит о том, что у обследуемого больного риск развития неблагоприятного течения заболевания высок. В тоже время указанная пороговая сумма с отрицательным знаком (-13) свидетельствует о наличии благоприятного течения заболевания.
Результаты исследования
При математической обработке анамнеза заболеваний матери во время беременности наиболее информативными признаками тяжелого течения кардита оказались: мертворождение (ПК+ 12,2), пиелонефрит (ПК+ 8,4), выкидыши (ПК+ 5,1), анемия + 4,6 (, ВУИ+ 4,3. В оценке фонового состояния – поражение ЦНС (ПК+ 6,8), недоношенность (ПК+ 8,1), анемия (ПК+ 7,0). При оценке течения тяжести кардита наиболее весомыми оказались: хроническое течение, средне- тяжелое и тяжелое течение кардита, и НК II А, НК II Б степени. При оценке клинических признаков наиболее информативным для тяжелого течения кардита оказалась гепатомегалия (+ 8,1), кашель и хрипы в легких. При оценке лабораторных признаков наиболее информативными признаками были анемия II степени.В возрастном аспекте наиболее информативным для тяжести кардита был возраст от 3-х до 6 месяцев. При дифференциальной диагностике между I - III группой наиболее информативными признаками для тяжелого течения кардита были: острое, подострое, тяжелое течение кардита с НК II А степени, хрипы в легких, тахибрадиаритмия.Из фоновой патологии наиболее информативными, которые влияют на тяжесть течения кардита были частая респираторная патология, рахит, внутриутробная гипотрофия, при оценке раннего неонатального периода оценка по шкале Апгар меньше 7 баллов и НГЛД.
При анализе внешних стигм дизэмбриогенеза и признаков дисплазии соединительной ткани наиболее информативными для тяжести течения кардита были: различный уровень расположения ушей (ПК+ 11,9), низкое стояние пупка (ПК+ 9,5), уплощенный затылок (ПК+ 8,5), низко расположенные уши (ПК+ 8,0).
Таким образом, благодаря математическому многофакторному анализу клинико-лабораторных признаков у детей раннего возраста с неревматическим кардитом, отработана схема прогнозирования течения заболевания, созданы решающие правила для индивидуального прогноза, который позволяет объективно, с достаточной точностью определить прогноз заболевания, для выбора терапевтического воздействия, с целью повышения эффективности лечения и достижения лучших результатов.
Список литературы
- Бойцов С . А., Дерюгин М .В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов//Consilium medicum.- 2002.- №4.- С.117-124.
- Орлова Н.В., Парийская Т.В.,Гикавый В.И. Кардиоревматология детского возраста.–Кишинэу: Центральная типография,1998- 262 с.
- Мутафьян О.А., Кардиты у детей и подростков.- СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2006. С. 56- 68.
- МакМуллан М.Р., О Коннел Дж.Б. Миокардит и другие специфические мышцы сердца // Клиническая кардиология / Под ред. Р. Шланта, Р. Александера: Пер с анг.- М.- СПб.: невский диалект, 2000.- С. 197-206.
- Белозеров Ю.М. Детская кардиология.- М.: МЕДпресс- информ, 2004.-600с.
- Мутафьян О.А., Егорова Л.И., Минченко С.И., Вишневская Т.В. Особенности течения неревматических у детей и подростков // Сб. науч. Ст.к 135 – летию ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса.- СПб., 2004.- С.32-36.
- Куанышбекова Р.Т. Внутриутробные инфекционные заболевания детей. Руководство для врачей. Алматы 2007, С.15-19.