Об эффективности оперативных вмешательств на мягких тканях при вальгусном отклонении первого пальца стопы.
В статье приведены данные о современном состоянии оперативного вмешательства на мягких тканях при вальгусном отклонении первого пальца стопы. Рассматриваются преимущества, эффективность и недостатки предлагаемых видов
Оперативное лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы остается одной из актуальных проблем современной ортопедии. До настоящего времени для коррекции указанной деформации стоп предложено более 100 видов операций на мягких тканях. В клинической практике одни хирурги используют различные техники изолированно, другие – как дополнение к разнообразным видам остеотомий костей стопы. Существуют три большие группы операций на мягких тканях области первого плюснефа- лангового сустава, которые объединяют как оригинальные техники, так и множество модификаций (Карданов А.А.). Основоположниками этих направлений были в основном зарубежные авторы: D.Silves, J.Hiss, E.MacBride.
B 1923 году D.Silves описал свою технику: резекция медиального экзостоза первой плюсневой кости, латеральная капсулотомия первого плюснефалангового сустава, отсечение сухожилия M.adductor hallucis у места прикрепления и Y -образная медиальная капсулопластика после Y - образного рассечения капсулы плюснефалангового сустава. Основным противопоказанием к операции автор считал наличие признаков дегенративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе. Благополучные результаты относительно простой операции были причиной быстрого широкого распространения как самой операции, так и ее отдельных элементов.
В 1931 году J.Hiss описал Hallux abducto valgus, <buckle joint>, в котором сухожильный дисбаланс вызывается снижением тяги M.abductor hallucis и усилением тяги M.adductor hallucis. В процессе изучения патологии плюснефалангового сустава автор обнаружил, что имеет место растяжение медиальной части капсулы сустава и контрактура латеральной части, что привело его к мысли о необходимости восстановления капсульно-связочного баланса. С этой целью была разработана не получившая в дальнейшем широкого признания операция, состоявшая из следующих этапов: резекция медиального экзостоза, тенотомия M.adductor hallucis, медиальная эллипсовидная капсулотомия, фиксация сухожилия M.abductor hallucis значительно дорзальнее к медиальной части капсулы и надкостнице первой плюсневой кости, при необходимости удаляли латеральную сесамовидную кость. Образующийся рубцовый конгломерат, по мысли автора, должен был препятствовать рецидиву деформации.
В 1928 году E.D.MacBride опубликовал работу, где уделял большое внимание капсульно-связочному дисба- лансу, роли сесамовидных костей. Впоследствии им была предложена оригинальная техника операции, получившей широкое распространение. Операция производилась из двух доступов: через дорсо-медиальный разрез выполняли резекцию экзостоза, формировали поперечный канал в головке плюсневой кости; через второй разрез в первом межплюсневом промежутке мобилизовали сухожилие M.adductor hallucis и проводили его в подготовленный в головке канал. Находящуюся в вывихе или подвывихе латеральную сесамовидную кость удаляли или разрушали. При ушивании ран первый палец фиксировали в положении 10 градусов варусного отклонения. В 1954 году Мак Брайд на основании клинических результатов предлагал определенные варианты хирургического вмешательства. В качестве вариантов операции им было предложено проводить подготовленное сухожилие над или под шейкой первой плюсневой кости и фиксировать его к тыльной или подошвенной частям капсулы плюснефалангового сустава, либо непосредственно к кости. Результаты операции были хорошими, особенно при ранних стадиях деформации. Нередко наблюдается осложнение данной техники в виде варусного отклонения первого пальца оперированной стопы.
Следует отметить, что основными целями хирургического вмешательства при вальгусном отклонении первого пальца являются коррекция деформации, предупреждение рецидива, и сохранение максимально возможного объема движений в суставе. Применение какой-либо одной техники операции на мягких тканях показано при случаях средней сложности деформации. В более сложных ситуациях, когда требуется восстановление оси костей первого луча, их используют в комбинации с различными видами остеотомий. Операции только на мягких тканях никогда не выполняют на конгруэнтных суставах, поскольку создание конгруэнтности является одной из целей вмешательства. Если операция выполнена на мягких тканях конгруэнтного сустава, то сустав в дальнейшем может начать деформироваться, смещаться медиально, вызывая развитие преждевременные дегенеративные изменения.
Необходимо подчеркнуть, что обязательным требованиям, предъявляемым к операции на мягких тканях, является восстановление анатомических взаимоотношений и осей первого луча. Для этого латеральные сокращенные структуры должны быть расслаблены, медиальные же растянутые – максимально укорочены и «тонизированы». Всущности, должен быть воссоздан сухожильно-капсульный баланс. Невыполнение этого условия ведет к недостаточной коррекции, рецидиву деформации, или, в случае избыточной коррекции, развитию варусного отклонения первого пальца стопы.
Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца требует внимательного отношения к анатомическому строению стопы, соблюдению хирургической техники и способности до операции проанализировать состояние стопы для выбора оптимального вида вмешательства с учетом деформации, медицинского и социального статуса пациента. Операция только на мягких тканях является привлекательной для пациента, поскольку является относительно непродолжительной, имеет короткий восстановительный период и позволяет рано начать носить обычную обувь. Однако, в случае применения более простого решения для сложного случая, не исключается неблагоприятные отдаленные результаты.
По мнению G.P.Jolly (1990) операции на мягких тканях могут быть предприняты в случаях позиционных деформаций, при этом первый плюсневый угол должен быть не более 12 гр., угол вальгусного отклонения первого пальца – не более 40 гр.
Операция Сильвера ( в русскоязычной литературе – Шеде), при которой возможно удаление медиального экзостоза, может быть применена только у пожилых пациентов, которые предъявляют жалобы на наличие хронического бурсита, боли в области экзофита, или невозможность подбора и ношения обуви. Более сложные операции у пациентов преклонного возраста обычно противопоказаны в связи с выраженным остеопорозом или имеющимися сопутствующими заболеваниями. Долгосрочные прогнозы у пациентов данной категории менее благоприятны, но, по данным M.J.Couglin (1991), позволяют улучшить качество жизни.
Рецидив деформации является нередким осложнением изолированных операций на мягких тканях. Основной причиной является несоответствие выбранного вмешательства степени выраженности деформации. Второй по частоте причиной рецидивов является недостаточная адекватность восстановления медиальной части капсулы сустава. Попытка выполнения операции на мягких тканях конгруэнтного сустава приведет только к медиальному смещению сустава, где капсула и без того растянута. Попытка выполнить только латеральный релиз неизбежно приведет к рецидиву (Карданов А.А. 2012).
Высокий процент рецидивов у пациентов молодого возраста (по некоторым данным, до 75%) свидетельствует о том, что им изначально не было показано вмешательство только на мягких тканях, в таких случаях возникает объективная необходимость коррекции костных взаимоотношений.
Одной из причин варусного отклонения первого пальца является удаление латеральной сесамовидной кости. Резекция является оправданной, если медиальный экзостоз был резецирован избыточно, межплюсневый угол приближается к 0 гр. И медиальная сесамовидная кость легко смещается медиально (в исходное положение). Более 13% описанных послеоперационных варусных отклонений первого пальца возникли на фоне предшествующей резекции латеральной сесамовидной кости. Слишком сильное натяжение медаиальной капсулы после удаления медиальной сесамовидной кости также способствует развитию варусного отклонения первого пальца, что связано с развитием капсульно-связочного дисбаланса.
H.L.DuVries (1978) изучил отдаленные результаты выполненных им 2700 модифицированных операций МакБрайда, хорошие и отличные отдаленные результаты отмечены автором в 90% случаев. Важную роль в достижении такого количества благоприятных исходов автор отводит правильному выбору показаний к применению данной техники, а также формированию связи между головками первой и второй плюсневых костей.
Изолированное применение операций на мягких тканях может уменьшить межплюсневый угол и угол отклонения первого пальца, по данным разных авторов, 5-14 гр. Прикрепление сухожилия к плюсневой кости создает тягу, сближающую плюсневые кости и уменьшающую межплюс- невый угол. Угол уменьшается тем больше, чем более шаровидную форму имеет головка первой плюсневой кости.
Особо важную роль после операций на мягких тканях играет реабилитационный период. Любая артротомия первого плюснефалангового сустава требует активной и пассивной разработки. Развитие рубцового процесса может привести к тугоподвижности сустава и ухудшить результат операции. Активная разработка движений в сочетании с физиотерапией, направленной на уменьшение отека, позволяет получить благоприятные отдаленные результаты. Обычно операции на мягких тканях стопы имеют короткий реабилитационный период, который предполагает раннее начало ходьбы с полной нагрузкой на оперированную конечность, раннее ношение обычной обуви. Однако следует помнить, что они сопровождаются значительным послеоперационным отеком мягких тканей стопы, который может персистировать до шести месяцев. Поэтому требуется продление реабилитационного периода в щадящем режиме, ношение рациональной обуви до исчезновения отека и восстановления функции стопы.
Литература:
- Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках . Москва . « Медпрактика », 2012, 144 с .
- Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы. М.: Издательство РАМН, 2003. 80с.
- Мицкевич В.А. Арсеньев А.О. Подиатрия. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. – 136с.
- Coughlin M.J. Hallux valgus in men: effect the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction // Foot Ankle Int. 1997. Vol.81. P. 463-470.
- Mc Bride E.D. // J.Bone St. Surg. 1928Vol.10 P. 735-741.