Туберкулезное поражение глаз считается тяжелой патологией органа зрения и характеризуется гранулематозным воспалением оболочек глаза, с волнообразным течением - чередованием вспышек и ремиссий.
Поражение глазных яблок при туберкулезе считают проявлением общего туберкулезного процесса в организме и относят к формам внелегочного туберкулеза (ВЛТ).
По данным Национального центра проблем туберкулеза РК удельный вес внутриглазного туберкулеза (ВГТ) среди форм ВЛТ составил в 2008г. - 0,8% и отмечался его двукратный рост в 2009г. - 1,6%. Заболеваемость туберкулезом в 2008г. составляла 125,5 на 100 тыс., зато в 2009г. отмечалось снижение до 105,3 [1, 2, 3, 4]
В зависимости от механизма развития выделяют: метастатический (гематогенно-диссеминированный) ТГ, на долю которого приходится 2/3 всех случаев туберкулеза глаз;
туберкулезно-аллергические поражения, составляющие 1/3 всех случаев туберкулеза глаз.
При метастатическом туберкулезе глаз (ТГ) микобактерии туберкулеза (МБТ) попадают в ткани глаза из очагов внелегочной локализации гематогенным путем (с током крови); по периневральным и периваскулярным пространствам зрительного нерва (при туберкулезном менингите), а также контактно (из прилежащих областей, например, кожи, придаточных пазух носа), откуда туберкулезный процесс распространяется на придатки глаза (веки, слезопроводящие пути и др.) и его наружную оболочку (роговицу, конъюнктиву и склеру).
В основе воспаления при туберкулезно-аллергическом поражении глаз большое значение имеют иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у больных, организм и ткани, глаз которых сенсибилизированы (имеют повышенную чувствительность) к туберкулезному антигену. В случае если организм и ткани глаз сенсибилизированы к МБТ или продуктам их жизнедеятельности, то сопутствующее аллергическое воспаление может носить гиперергический (высокореактивный) характер [5].
Туберкулез органа зрения у взрослых чаще всего развивается в результате гематогенного распространения МБТ. Входными воротами является увеальный тракт, обусловленный широким сосудистым ложем, замедленным кровотоком и действием офтальмотонуса, что способствует фиксации в сосудах МБТ, которые вызывают специфические морфологические изменения [6,7].
При гематогенном заносе МБТ в увеальном тракте формируются гранулемы, состоящие из лимфоидной инфильтрации, эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками Ланхганса, в последующем подвергающиеся казеозному некрозу. Механизм развития туберкулезноаллергических заболеваний глаз, обычно проявляющийся у детей, связан со специфической туберкулезной сенсибилизацией организма и тканей глаза.
По клиническому течению туберкулеза органа зрения различают 4 формы:
- туберкулезные гематогенные поражения оболочек глазного яблока
- туберкулезно-аллергические заболевания глаза
- туберкулез защитного аппарата глаз
- поражение органа зрения при туберкулезе центральной нервной системы [8].
По локализации выделяют:
- туберкулез придаточного аппарата глаз;
- туберкулез переднего отдела глаза (туберкулезные иридоциклиты, кератиты, склериты);
- туберкулез заднего отдела глаза (хориоретинит, тубер- кулома собственно сосудистой оболочки, периферический увеит, неврит, папиллит) [9].
При диагностике туберкулезных поражений органа зрения клиницисты сталкиваются со значительными трудностями, обусловленными большим полиморфизмом клинических признаков, анатомо-физиологическими особенностями глазного яблока. При этом до сих пор патогномоничных симптомов ТГ не выявлено. Кроме того, применение в клинических условиях микробиологических и гистологических методов исследования патологического очага в глазу в известной мере ограничено. Тем не менее, при гистологическом исследовании биопсийнооперационного материала, при подозрениях на туберкулезное воспаление глаз, необходима окраска срезов на МБТ по Цилю-Нильсену.
Необходимый комплекс обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение глаз должен включать:
Офтальмологическое обследование больного, состоящее из: наружного осмотра, офтальмоскопии, биомикроскопии, визометрии, периметрии, по показаниям кампиметрии.
Общесоматическое обследование, включающее рентгенологическое исследование органов грудной клетки, с целью выявления активных туберкулезных очагов или остаточных посттуберкулезных изменений. При показаниях проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости и малого таза с целью выявления петрификатов в мезентериальных лимфатических узлах и органах малого таза.
Уточнение эпидемиологического окружения больного - контакт с больным туберкулезом; перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации.
Оценка состояния периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата; по показаниям консультация фтизиоостеолога, фтизиоуролога, фтизиогинеколога.
Микробиологическое обследование - посев на МБТ мокроты, мочи.
Иммунодиагностика. Гуморальные (серологические) реакции, основанные на обнаружении антител к возбудителю туберкулеза (ИФА).
Рутинные клинические и биохимические лабораторные анализы крови.
Туберкулинодиагностика, основанная на специфичности туберкулина вызывать в организме воспалительноаллергические реакции замедленного типа.
Клеточные реакции, основанные на выявлении гиперчувствительности организма к специфическому антигену (РБТЛ).
Исключение других хронических инфекций: токсоплазмоза, ревматизма, саркоидоза, бруцеллеза, сифилиса,СПИДа, вирусных заболеваний и др. очагов.
Пробное лечение туберкулостатиками узкого спектра действия (тест-терапия). Терапевтический эффект пробного лечения состоит в положительной динамике туберкулезного очага. Основными показаниями к применению тест-терапии являются:
а) случаи, когда противопоказана туберкулинодиагностика;
б) отсутствие очаговой реакции у больных с характерной для ТГ клинической картиной;
в) положительная очаговая реакция у больных с сомнительной для туберкулезных увеитов клинической картиной.
К основным методам диагностики туберкулезных заболеваний глаз относят туберкулинодиагностику. При этом решающее значение имеет появление очаговой реакции при введении туберкулина накожно, внутрикожно, подкожно (пробы Пирке, Манту, Коха). При туберкулезе глаз очаговые реакции после пробы Пирке проявляются лишь в 2% случаев, а после пробы Манту – в 35%. [7, 10, 11]. Однако отрицательная проба Манту не исключает наличия туберкулезного воспаления и может встречаться у 1/3 больных туберкулезом глаз.
При гистологическом исследовании обычно наблюдается пролиферативный тип воспаления сосудистой оболочки с очаговой или диффузной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, иногда с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Ланхганса. Типичные туберкулезные гранулемы могут отсутствовать. Казеозный некроз бывает нечасто. Также может отмечаться милиарный туберкулез сосудистого тракта в виде рассеянных туберкулезных бугорков, расположенных, как правило, в хориокапиллярной пластинке и среднем слое хороидеи. Помимо этого, в наружных слоях хороидеи могут возникать конгломератный туберкулезный очаг, сопровождающийся разрастанием и слиянием туберкулезных гранулем в камерах, с перфорацией стенки глаза, чаще в области лимба. Туберкулезное воспаление хороидеи может распространяться на заднюю поверхность роговицы, склеру, в стекловидное тело, на сетчатку и сосок зрительного нерва. Туберкулезная грануляционная ткань может некротизироваться или заполнять всю полость глаза. В таких случаях возникает картина, напоминающая клинически ретинобластому (амавротический «кошачий глаз»). Процесс может привести к панофтальмиту.
Морфологические и клинические проявления туберкулеза, его течение и исход, имеют различия в разные возрастные периоды. У детей с туберкулезом глаз почти всегда наблюдается туберкулезный бронхоаденит или первичный туберкулезный комплекс. Нередко отмечаются фебрилитет, узловатая эритема, фликтены, кератоконъюнктивит, костный туберкулез. У подростков с ВГТ чаще всего встречается туберкулез бронхопульмональных лимфатических узлов или прикорневых отделов легких и верхушек легкого. У взрослых людей с ВГТ в большинстве случаев активных туберкулезных очагов не обнаруживают.
В зависимости от возраста имеет место тот или иной характер туберкулезного воспаления в глазу. Течение ТГ у взрослых обычно хроническое, волнообразное, с периодами вспышек и затиханий, и с преобладанием продуктивнофиброзного компонента воспаления.
ВГТ у детей характеризуется быстротой и широтой распространения с выраженной тканевой деструкцией и казеозом, и развитием туберкуломы хороидеи. Чаще всего ВГТ у детей протекает в виде экссудативного увеоретинита, сопровождающегося отслойкой сетчатки и большей частью, симулирующей ретинобластому [12].
Основным в лечении ВГТ, как и туберкулеза другой локализации, считается этиотропная химиотерапия, приводящая к элиминации МБТ. Лечение ТГ должно соответствовать следующим требованиям:
- своевременность (как можно более раннее начало);
- достаточность, длительность и непрерывность;
- комбинированный характер (не менее 3-4 химиопрепаратов в начальной интенсивной фазе основного курса);
- комплексность (сочетание этиотропной химиотерапии с патогенетическим лечением и диетическим режимом);
- контроль за ходом лечения;
- индивидуальный подход к выбору препаратов, дозе; учет переносимости;
- этапность лечения (стационар, в том числе дневной, санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, при показаниях – противорецидивные курсы химиотерапии);
- соблюдение преемственности на разных этапах лечения [13].
Одновременно с системным применением химиопрепаратов при лечении больных ТГ необходимо проводить местную этиотропную химиотерапию (изониазид, стрептомицин). Использование лекарственных средств в виде капель и мазей при внутриглазных поражениях малоэффективно; периокулярные (субконъюнктивальные, пара- или ретробульбарные) инъекции и, особенно, электрофорез и электрофонофорез обеспечивают достаточно высокую концентрацию лекарственных средств в тканях глазного яблока. Системную и местную противотуберкулезную химиотерапию проводят на фоне десенсибилизирующего лечения и витаминотерапии. По показаниям используют и другие методы патогенетической терапии, включающей неспецифические противовоспалительные, антигистаминные, дегидратационные препараты, кортикостероиды и ангиопротекторы.
Санаторное лечение является важнейшим этапом терапии больных ТГ, способствующее, как известно, быстрому и полному выздоровлению, медицинской и социальнотрудовой реабилитации.
Применение туберкулиновой диагностики при решении вопроса о клиническом излечении сохраняет свое значение и в наше время. Так, очаговые реакции на введение туберкулина свидетельствуют о недостаточном эффекте противотуберкулезного лечения [14,15].
Таким образом, диагностика и лечение туберкулеза глаз, тесно связанные с вопросами патогенеза, морфологии, эпидемиологии туберкулеза, остаются актуальными и в наше время.
Литература
- Статистический отчет по туберкулезу в Республике Казахстан / Под ред. Т.Ш. Абилдаева – Алматы, 2010. – 68с.
- Исмаилов Ш . Ш . Основные проблемы и пути решения по кон - тролю за туберкулезом в Казахстане // Материалы III съезда врачей провизоров РК. Астана, 2007. – Том 2. – С. 63–64.
- Ракишев Г. Б ., Исмаилов Ш . Ш ., Белинская Г. Д ., Истелюева М.Б. Эффективность работы противотуберкулезной службы Республики Казахстан по итогам 2006г // Материалы конференции по глобальному контролю за туберкулезом в странах Центральной Азии – Алматы, 2007. – С. 116–117.
- Ракишев Г. Б ., Белова Е . С . Адаптированная программа борьбы с туберкулезом в Казахстане // Материалы международной конференции по глобальному контролю за туберкулезом в странах Центральной Азии – Ташкент, 2004. – С.30–31.
- Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. – М.: Медицина, 1990. – 256с.
- Шпак Н .И . Новое в методике туберкулинодиагностики и туберкулинотерапии // Офтальмологический журн. – 1978. – N28. – С. 577– 579.
- Левашов Ю.Н ., Гарбуз А.Е. Внелегочный туберкулез // Пробл. туберкулеза – 2001. – N24. – С. 4–6.
- Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. – М.: Медицина, 1990. – 256с. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. – СПб., 2002. – 276с.