Акантамёбный кератит, как осложнение ношения контактных линз у детей
Акантамёбный кратит у детей развивается в результате нарушения режима ношения контактных линз или ухода за ними, клинически протекает с выраженными местными воспалительными симптомами и может быть двусторонним.
Контактные линзы являются одной из наиболее эффективных видов коррекции зрения. Широко используются они и в детской практике, особенно, когда очковая коррекция аметропии не повышают остроту зрения или недостаточно помогают. Показаниями к контактной коррекции являются врождённая миопия, афакия после удаления катаракты, амблиопия, аниридия, астигматизм, анизометропия и др.
Акантамебный кератит является одним из тяжелых осложнений ношения контактных линз. По данным А.А. Киваева и Е.И. Шапиро [1], имеются три группы показаний к контактной коррекции зрения у детей: рефракционные, косметические, офтальмологические. При ношении контактных линз роговица и конъюнктива глазного яблока непосредственно соприкасаются с линзой, что может вызвать определённые изменения со стороны переднего отрезка глаза. Причём чаще страдает роговица. В этой связи: учитывая то, что сложные осложнения со стороны роговицы при ношении контактных линз у детей встречаются редко, мы решили поделиться со своим клиническим случаем.
Итак, в глазное отделение Центра неотложной детской медицинской помощи г. Алматы (ЦНДМП) 10.01.2013г. поступила на стационарное лечение больная К., 12 лет (№ 2-19) с жалобами на снижение остроты зрения, боли, слезотечение, светобоязнь на обоих глазах. Из анамнеза установлено, что у ребенка вышеуказанные жалобы появились за день до обращения в кабинет ургентной помощи ЦНДМП. Никакое лечение дома не проводилось. Развитие заболевания родители и ребёнок ничем не связывают.
Состояние глаз при осмотре: острота зрения правого глаза = 0,1 не корр, левого глаза – 0,1 не корр. Выраженный блефароспазм, светобоязнь, обильное слезотечение. Смешанная инъекция глазного яблока. В оптической зоне роговицы имеется субэпителиальный инфильтрат, частично захватывающий и передних слоёв стромы, округлой формы, границы не контурируются. Инфильтрат имеет светло-серую окраску, диаметром 4 мм, флюоресцеином прокрашивается, чувствительность роговицы в области инфильтрата снижена. Ребёнок госпитализирован на стационарное лечение с диагнозом: Дисковидный кератит обоих глаз. Назначено противовирусное, противовоспалительное лечение местно, мидриатики, противовирусные средства внутрь, препараты усиливающие регенерацию роговицы, физиолечение. Однако состояние глаза оставалось без изменений.
Одновременно проводились исследования (ИФА) на вирус-инфекции (простой герпес вирус, цитомегаловирус, опоясывающий лишай), хламидии, эндогенные инфекции, анализ флоры из конъюнктивального мешка. Все результаты отрицательны. При дополнительном сборе анамнеза выяснилось, что девочка носила косметические контактные линзы, но от родителей скрывала.
При ношении контактных линз могут возникать осложнения связанные с механическим повреждением роговицы, токсико-аллергическими и гипоксическими реакциями, инфекционными заболеваниями. В свое время на силикон – гидрогелевые контактные линзы возлагались большие надежды в плане снижения риска микробных кератитов. Первоначально предполагалось: благодаря тому, что такие контактные линзы пропускают кислород в значительно более высокой степени, чем линзы предыдущего поколения, удастся устранить гипоксию и тем самым свести к минимуму инфекционные заболевания, вызванные ношением контактных линз. Согласно данным разных авторов.[2, 3], вероятность развития микробных кератитов при ношении силикон-гидрогелевых линз в непрерывном режиме варьирует в диапазоне от 19,3 случая до 100-125 случаев на 10 000 носителей линз. Массовое распространение силикон-гидрогелевых контактных линз не только не уменьшило количество микробных кератитов, а наоборот, в несколько раз повысило риск развития последних. Причина – в широком использовании контактных линз в режиме непрерывного ношения (в течении 30 суток не снимая).
Заболевание отличается медленным развитием и первоначально может быть принято за герпетический кератит. Пациент жалуется на ухудшение зрения, возникающее из-за образования хейза в центральной и парацентральной зоне. При прогрессировании процесса развивается кольцевой инфильтрат, появляется острая боль, не соответствующая клинической картине заболевания и вызванная внедрением тро- фозоида в периневральное пространство ткани роговицы. В дальнейшем нередко отмечается задний увеит и эндофтальмит, что значительно осложняет течение заболевания и в некоторых случаях заканчивается потерей зрения. Нередко акантамебный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. В таких случаях процесс плохо поддается лечению и может привести к развитию дес- цеметоцеле и прободению роговицы. Акантамебному кератиту не свойственно спонтанное заживление.
Для диагностики акантамебного кератита важно сведения о ношении мягких контактных линз, выраженном стойком болевом синдроме, отрицательных результатов посевов на бактерии, вирусы и грибки (дифференциальная диагностика с герпетическим и грибковым кератитом) и устойчивости к обычной антибактериальной терапии.
В зависимости от глубины поражения роговицы, различают 5 стадий акантамебного кератита [3]:
- Поверхностный эпителиальный кератит.
- Поверхностный точечный кератит.
- Стромальный кольцевидный кератит.
- Язвенный кератит.
- Кератосклерит.
Клиническая картина проявляется в виде: лимбита, периневральные инфильтраты (радиальный кератоневрит) и мелкие неоднородные инфильтраты передних слоев стромы обнаруживают в течение первых 4снедель от начала заболевания;
- эпителий роговицы может оставаться интактным либо поражаться по типу точечного или псевдодревовидного кератита;
- постепенное расширение и слияние инфильтратов ведет к формированию центрального или парацентрального кольцевидных абсцессов;
- по периферии кольцевидного абсцесса наблюдают отдельные мелкие белесые инфильтраты;
- медленно прогрессирующее истончение стромы роговицы, склерит и в конечном итоге – формирование десцеметоцеле.
Анализируя данных анамнеза, клинической картины, неэффективности противовирусной терапии пришли к выводу, что больная, скрывая ношение косметических контактных линз, не соблюдала гигиены линз, что привело к развитию воспалительного процесса со стороны роговицы и поставили диагноз: Двусторонний акантамёбный кератит обоих глаз.
На 10-ый день госпитализации отменена противовирусная терапия и назначен раствор окомисти- на местно. После назначения инстилляции окомистина по 1 капли 6 раз в день,_на второй день состояние глаза стало улучшаться.
Окомистин (0,01% раствор мирамистина) – препарат из группы поверхностно – активных веществ (ПАВ). Он обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамо- трицательных, аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидии, вирусы, простейшие, оказывает противогрибковое действие на патогенные грибы. Препарат также обладает иммуноадъювантными свойствами, улучшает местные регенеративные процессы, усиливает местные защитные реакции организма [5].
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно сделать следующие выводы:
- Акантамебный кератит у детей возникает вследствие нарушения режима ношения контактных линз и ухода за ним.
- Клинически начинается остро и протекает с выраженными местными воспалительными реакциями.
- В отличие от данных литературы, могут поражаться оба глаза одномоментно.
- Диагностика акантамебного кератита сложная и следует тщательный собирать анамнез.
- Этиопатогенетически направленное лечение может дать положительный результат.
- Без родителей запретить детям отпускать контактные линзы.
список литературы
- Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. Москва, 2000;
- Справочник офтальмолога. Контактная коррекция. Под общей редакцией Т.Д Абуговой, А.А. Киваева, С.Э. Аветисова. Москва, 2005;
- Клиническая офтальмология. Д.Д. Кански. Москва. 2006;
- Офтальмология: Национальное руководство. Под редакцией С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К Мошетовой, В.П. Еричева, Е.П. Тахчиди. Москва, 2008;
- Д.П. Элерс, Ч.П. Шаха. Офтальмология, руководство. Москва, 2012.