Эхография с цветным допплеровским картированием позволила визуализировать аномальное сосудистое образование, его размеры, форму, основной питающий его сосуд, характер и тип патологического кровотока. Мы надеемся, что приведенное нами клиническое наблюдение послужит наглядным примером диагностики больных с такой редкой патологией, как артериовенозные аномалии матки.
Артериовенозные аномалии матки (АВАМ) относятся к патологии сосудистой системы, имеют множество терминов: артериовенозные мальформации (АВМ), диффузный кавернозный ангиоматоз, ангиодисплазия матки, артериовенозные соустья или шунты, а также варикозная аневризма матки. АВМ матки – очень редкая патология. За девяносто лет наблюдений в мировой литературе представлено менее 150 случаев. Впервые это заболевание было описано в 1926 как «ветвистая аневризма». Существует два типа АВМ матки: врожденные мальформации и приобретенные (трофобластическая болезнь, аденомиоз и др.).
АВМ матки представляют собой патологическую коммуникацию маточных вен с ветвями артерий разного калибра из бассейнов внутренних подвздошных артерий. Морфологическая картина АВАМ характеризуется отсутствием всех типичных слоев, присущих нормальным сосудам, и обилием в стенке гиалиновых и коллагеновых волокон. При ультразвуковом исследовании АВАМ характеризуется наличием в толще миометрия множественных анэхогенных включений, имеющих вид многокамерного кистозного образования. Считается, что АВАМ не малигнизируются, однако, персистируя на протяжении всей жизни, могут увеличиваться в объеме и при достижении больших размеров представляют колоссальную угрозу здоровью пациентки.
Необходимо отметить высокий диагностический потенциал трансвагинальной эхографии с цветным допплеровским картированием, позволяющие детально локализовать аномальное сосудистое образование, его размеры и форму. С помощью цветной допплерометрии удается определить направление, тип кровотока в сосудах, а также проводить дифференциальную диагностику сосудистых патологий органов малого таза. Так, например, о наличии АВАМ может свидетельствовать высокоскоростной турбулентный кровоток, в то время как для гемангиом (тех сосудистых опухолей, с которыми приходится чаще всего проводить основной дифференциальный диагноз) характерна низкая скорость и венозный тип кровотока. Поэтому, своевременная диагностика АВАМ возможна при скрининговых ультразвуковых исследованиях, это позволит с высокой точностью своевременно выявить такую сложную данную патологию, предотвратить грозные осложнения, сохранить репродуктивное здоровье пациентки.
Приводим клиническое наблюдение, в котором диагноз АВАМ был заподозрен при клинико - лабораторном обследовании, включая эхографическое исследование. Диагноз в последующем был верифицирован при ангиографии.
Клиническое наблюдение.
Пациентка Н. 32 лет, поступила в приемное отделение ЦГКБ с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: на 11 день менструального цикла стали беспокоить обильные кровянистые выделения из половых путей, по поводу чего в экстренном порядке с диагнозом: дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Анемия 1 ст. Варикозное расширение вен малого таза - была госпитализирована в гинекологическое отделение ЦГКБ. В течении последних 7 лет отмечает ациклические, профузные маточные кровотечения, с ухудшением общего состояния. В этой связи была неоднократно обследована в различных медицинских учреждениях. С диагнозом «Варикозное расширение вен матки» была прооперирована в 2009г., медицинской документации не сохранилось, объем операции не знает. Последние три месяца по назначению врача принимала пероральные контрацептивы, препараты железа и Вобемзим, на которых отмечала кратковременный эффект (отсутствие кровянистых выделений в течение четырех недель). Менструации с 14,5 лет, установились сразу, через 26-30 дней, по 4-5 дней, в срок, регулярные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей - 3, из них 1 роды, (в срок, без осложнений, в 2000г.); 1 аборт (в 2004 г., без осложнений), 1 самопроизвольный выкидыш (в 9-10нед с выскабливанием матки в феврале 2012г). Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки с 2008 г., не лечилась.
Обьективные данные: При гинекологическом осмотре в приемном покое: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт. Матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза с использованием серой шкалы при трансвагинальном сканировании были получены следующие данные: тело матки увеличено до 6,0×6,0×5,0 см, яичники: справа - 3,5см х 2,6 см, слева - 3,3см х 2,0 см, с типичным для репродуктивного возраста фолликулярным аппаратом. Толщина эндометрия 1,6см., структура неоднородная, со множествомэхонегативных мелких округлых включений. В толще миометрия по задней стенке с переходом на левобоковую стенку визуализировался конгломерат из жидкостных, линейной формы структур общим размером 6,0 х 2,4 х 3,3см, (рис. 1 а). При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования отмечалась гиперваскуляризация образования с артериовенозным высокоскоростным кровотоком. Допплерографическая картина была представлена «мозаичным рисунком», обусловленным турбулентными артериовенозными потоками (рис.1б). Спектральный анализ сосудов в пределах АВАМ показал высокоскоростные потоки в систолу и диастолу с низким индексом резистентности в артериальных и в венозных сосудах. На основании полученных данных было дано следующее заключение: аномалия развития сосудов миометрия (АВАМ?) Для верификации диагноза была рекомендована ангиография.
Результаты ангиографии: при исследовании была установлена артериовенозная мальформация матки со сбросом крови из маточных артерий в измененные вены на 2-3 сек с обеих сторон. Диаметр измененных вен - до 1,5 см. Источником АВАМ, вероятно, являются маточные артерии. В алгоритме лечения была предусмотрена эмболизация маточных артерий, которая проведена в отделении сосудистой хирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова. Пациентка выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано контрольное эхографическое исследование через 6мес. после операции.
список литературы
- Дан В.Н., Сапелкин С.В., Ангиодисплазии. М.,Вердана,2008г.с.64-75.
- Лангофер М.Р. Случай аномалии развития женских половых органов // Проблемы профилактической медицины. 1996г .№4 121-123
- Ситников А.В. Методы эндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении АВ дисплазий и параганглиом головы и шеи// Мат. дисс.канд. мед. Наук. М.,2002г.
- Сметник В.П., Л.Б. Бутарева, А.И.Гус.и соавт. Статья « Совершенствование тактики ведения больных с АВМ матки». Журнал «Проблемы репродукции», ISSN 1025-7217 2005г.
- Чекалова М.А., Ветрова Н.А., Махова Е.Е., Лечение трофобластических опухолей: очевидные преимущества современных принципов. Материалы Х Российского онкологического конгресса. Москва, 22-24ноября 2006г.
- Чекалова Н.А., Козаченко В.П., Кузнецов В.В., и соавт. Трофобластическая болезнь: современная диагностика и лечение.// Сборник лекций « Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований», М.,2005г.