Применение милдроната в дозе 1000 мг в сутки в течение 12 недель в дополнение к базисной терапии СД 2 типа замедляет прогрессирование периферической сенсомоторной нейропатии. Регресс симптомов по шкале НСС составил 28,36%; р<0,001, по шкале НДС - 25,39%; р<0,001. Скорость проведения возбуждения по моторному волокну достоверно увеличилась на 37,3%, по сенсорному - на 388,9%. В конце лечения у пациентов основной группы скорость проведения возбуждения, как по моторному, так и по сенсорному волокну была достоверно большей, чем у больных контрольной группы.
Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных заболеваний [Чернышова 2005: 3]. Одной из ведущих причин инвалидизации и летальности при СД 2 типа является диабетическая микроангиопатия (ДМА), к основным клиническим проявлениям которой относятся диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР), а также диабетическая полинейропатия (ДПН), в развитии которой значительное место отводится первичному поражению сосудов, участвующих в кровоснабжении периферических нервов [Балаболкин 2000: 1]. В основе профилактики и лечения осложнений СД лежит, прежде всего, надежная компенсация углеводного обмена. Но даже соблюдение этого условия не предотвращает развития диабетических поражений нервной системы при длительном течении заболевания [Галстян 2002: 2], что вызывает необходимость изучения всех модифицируемых факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДМА и поиску новых лекарственных средств воздействия на них.
Целью исследования явилось изучение эффективности милдроната в составе комплексного лечения больных с СД 2 типа.
Материалы и методы исследования. За период с 2010 по 2011 годы, в терапевтическом отделении «Железнодорожные госпитали медицины катастроф – учебно-клинический центр», обследовано 52 человека, средний возраст которых составил 58,3±1,2. Все обследованные разделены на 2 группы: основная группа представлена 32 больными СД 2 типа в стадии компенсации, с наличием диабетических микроангиопатии, периферической сенсомоторной нейропатией; в контрольную - вошло 20 здоровых лиц. На момент включения в исследование СД был скомпенсирован с помощью диеты и пероральных сахароснижающих средств (ПССС). Средняя длительность заболевания СД составила 12,8 ± 1,2 года.
Критериями исключения из исследования являлись: декомпенсация углеводного обмена (НЬА1с >7,0%); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-IV функционального класса (ФК) по классификации острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) (2006); стенокардия напряжения ФК II-IV; хронический пиелонефрит в стадии обострения; уровень креатинина сыворотки >124 мкмоль/л для женщин и >133 мкмоль/л для мужчин; повышение активности трансаминаз; синдром диабетической стопы; наличие самостоятельных тяжелых соматических и эндокринных заболеваний, потенциально ухудшающих качество жизни больных; нейропатии, сопровождающиеся нарушением периферической чувствительности (парезы, атрофия мышц с уровнем порога вибрационной чувствительности менее 2 усл. ед. по градуированному камертону), нарушения магистрального периферического кровотока (отсутствие пульса на артериях стоп, синдром перемежающейся хромоты); нейропатии недиабетической этиологии (вызванные лекарствами, хроническим алкоголизмом); зависимость от алкоголя и/или наркотиков.
Пациенты основной группы получали в составе базисной терапии милдронат в течение 10 дней в количестве 10 мл (1,0 г) вводился внутривенно струйно (медленно) 1 раз в сутки, а затем назначался перорально по 500 мг два раза в сутки в первой половине дня.
В течение 12 недель лечения у больных не допускался приём других антиоксидантов и метаболических средств. Согласно протоколу исследования динамическое наблюдение за пациентами предполагалось в 3 визита с целью выявления побочных эффектов лекарственных препаратов (в том числе, исследование анализов крови и мочи, билирубина, трансаминаз, амилазы крови), контролем за приверженностью к терапии. Исходно и через 12 недель терапии всем больным СД 2 типа с микроангиопатией и периферическойЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения сенсомоторной нейропатией проводили: физикальное обследование, оценку периферической сенсомоторной нейропатии.
Наличие и выраженность диабетической периферической сенсомоторной нейропатии (ДПСН) оценивали с помощью шкалы субъективных ощущений больного - НСС (Нейропатический Симптоматический Счёт) [Dyck 1988: 4] и шкалы объективных симптомов - НДС (Нейропатический Дисфункциональный Счёт), разработанных M.J.Young в 1986 году и рекомендованных исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по изучению Диабета. Оценка всех видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной, вибрационной) проводилась с использованием стандартных методик на уровне тыльной поверхности большого пальца стопы. Для каждого вида нарушения чувствительности высчитывалась средняя величина баллов по двум ногам, также учитывалась количественная оценка выраженности коленных и ахилловых рефлексов Сумма средних значений четырёх видов чувствительности и сумма значений каждого из рефлексов составляла шкалу НДС и отражала одну из трёх стадий ДПСН: НДС 0-4 балла – отсутствие или начальная нейропатия; НДС 5-13 баллов – умеренно выраженная нейропатия; НДС > 14 баллов - выраженная нейропатия [Young 1993: 5].
Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической, непараметрической статистики и корреляционного анализа. Для оценки достоверности различий между показателями применяли t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера, для альтернативных признаков - j-критерий. Результаты считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным результатам, большее положительное влияние терапии с добавлением милдроната, отмечалось у пациентов с выраженными проявлениями периферической сенсомоторной нейропатии (НДС >14), превышающим соответствующие показатели у лиц с умеренно выраженными симптомами нейропатии (НДС 8-13 баллов).
По результатам исследования в основной группе больных, получавших милдронат в дозе 1000 мг в сутки в составе комплексной терапии, показатели шкалы НСС достоверно увеличились на 28,36 % (р < 0,001), а в контрольной группе - на 18,64% (р<0,001), что свидетельствует об уменьшении таких симптомов периферической нейропатии, как покалывание, жжение, онемение, ноющая боль, судороги, гиперестезии. По шкале НДС, оценивающей уровень коленных и ахилловых рефлексов, болевую, температурную и вибрационную чувствительность в основной группе больных в конце лечения отмечено увеличение общего балльного показателя на 25,39% в контрольной - на 14,14% (р<0,05). Терапия с добавлением милдроната оказалась эффективной как при выраженных (НДС>14 баллов), так и при умеренных проявлениях (НДС 8-13 баллов) ДПСН. Это проявилось в достоверном снижении субъективных симптомов нейропатии и уменьшении степени выраженности объективной неврологической симптоматики, по сравнению с исходными значениями. Однако при анализе показателей в основной и контрольной группах различия оказались статистически достоверными лишь при НДС>14 баллов, следовательно, больший положительный эффект при лечении милдронатом, в составе комплексной терапии СД 2 типа, отмечался у больных с выраженными проявлениями ДПСН. Полученные результаты были подтверждены электронейромиографическим исследованием. Через 12 недель лечения в обеих группах увеличилась скорость распространения возбуждения, как по моторным, так и по сенсорным волокнам, однако изменения были более значимы при дополнительном назначении милдроната. Так, в основной группе СРВм достоверно увеличилась на 37,3% (р<0,05), а в контрольной - на 18,4% (р<0,05). СРВс в основной группе высоко достоверно увеличилась на 388,9%, а в контрольной - на 142,9% (р<0,001). Сравнение результатов между группами оказалось достоверным при ртмф=0,037 и ртмф = 0,008 соответственно. По нашему мнению, более выраженную положительную динамику в группе больных, принимающих милдронат в составе комплексного лечения, можно объяснить увеличением устойчивости клеток нервных волокон к гипоксии за счет уменьшения потребления кислорода для синтеза АТФ.
Таким образом - применение милдроната в дозе 1000 мг в сутки в течение 12 недель в дополнение к базисной терапии СД 2 типа замедляет прогрессирование периферической сенсомоторной нейропатии. Регресс симптомов по шкале НСС составил 28,36%; р<0,001, по шкале НДС - 25,39%; р<0,001. Скорость проведения возбуждения по моторному волокну достоверно увеличилась на 37,3%, по сенсорному - на 388,9%. В конце лечения у пациентов основной группы скорость проведения возбуждения, как по моторному, так и по сенсорному волокну была достоверно большей, чем у больных контрольной группы.
литература
- Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия //Журнал неврологии и психиатрии.- 2000.- № 10.- С.57 -65
- Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал . - 2002,- № 27. - С. 1266
- Чернышова Т.Е. Диабетическая нейропатия (патогенез, клиника, лечение) / Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева, Р.А. Алтунбаев, М.И. Балаболкин, В.В. Трусов, И.А. Куриникова; М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. -108 с.
- Dyck PJ, Zimmerman BR, Vilen TH, Minnerath SR, Karnes JL, Yao JK, Poduslo JF. Nerve glucose, fructose, sorbitol, myo-inositol, and fiber degeneration and regeneration in diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1988Sep 1;319(9):542–548.
- Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150–6.