Среди повреждений костей лицевого скелета наибольшую часть составляют переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с одновременными переломами других костей лица [1].
Основным методом лечения переломов нижней челюсти является репозиция и фиксация отломков с помощью назубных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой в течение определенного времени достаточного для образования первичной костной мозоли.
Однако, в клинической практике нередко возникают случаи, когда осуществить репозицию и фиксацию отломков нижней челюсти с использованием назубных шин представляется невозможным, либо лечение не дает положительного результата. В этих случаях единственным эффективным методом лечения переломов нижней челюсти является открытая репозиция и фиксация отломков нижней челюсти, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Этот метод, получивший название «остеосинтез», в настоящее время является наиболее часто применяемой операцией в челюстно-лицевых отделениях больниц.
Частота остеосинтеза при переломах нижней челюсти (ПНЧ) в различных клиниках варьируется от 20 до 50 %.
По литературным данным в оперативном лечении переломов нижней челюсти постоянно нуждаются 20-25% больных, т.е. каждый четвертый, пятый больной [2].
В настоящее время из известных многочисленных способов остеосинтеза при переломах нижней челюсти в клинической практике для фиксации отломков чаще всего применяется проволочный шов кости [3]. Во время операции для проведения проволочных лигатур нужно отслаивать мягкие ткани и надкостницу, как с наружной, так и с внутренней сторон отломков. Естественно, такая хирургическая манипуляция нарушает анатомическую структуру тканей, ухудшает кровоснабжение костной ткани тела нижней челюсти [4]. Проволочный шов кости в большинстве случаев обеспечивает надежную фиксацию, а при оскольчатых переломах тела нижней челюсти этот метод не может обеспечить жесткую фиксацию всех отломков челюсти.
Оскольчатые переломы нижней челюсти сопровождаются одновременно с травмой зубов и разрывом слизистой оболочки, то есть создается сообщение костной раны с полостью рта. Поэтому отсутствие жесткой фиксации отломков и с постоянным поступлением микроорганизмов из полости рта в линию перелома может вызвать осложнения воспалительного характера, то есть травматический остеомиелит нижней челюсти .
При деструктивном травматическом остеомиелите после операции секвестрэктомии, из-за образовавшегося дефекта костной ткани, возникает трудность выбора надежного способа фиксации отломков. Также сложно провести остеосинтез проволочной лигатурой при оскольчатых переломах и при косых, так называемых скользящих переломах нижней челюсти.
Металлические пластины для накостного остеосинтеза нижней челюсти, предложенные Б.Л.Павловым [5], обеспечивают надежную фиксацию костных фрагментов. Однако, существенным недостатком этого метода является плотное прилегание к кортикальной пластинке нижней челюсти проблемы. решения металлической пластины, что препятствует восстановлению надкостницы. Между тем, именно в надкостнице одновременно происходит образование сосудистых и нервных сплетений, играющих важную роль в процессе репоративной регенерации костной ткани.
Данные литературы явились поводом поиска надежного и менее травматичного метода фиксации отломков, который обеспечивал бы стабильно-функциональный остеосинтез нижней челюсти. Для достижения поставленной цели нами разработано устройство, пластина с ограниченным контактом костной ткани.
При разработке данного метода мы исходили из следующих требований, которым отвечает новый фиксатор для закрепления отломков нижней челюсти:
- Малая травматичность мягких и костных тканей во время операции.
- Обеспечение надежной фиксации костных фрагментов, (стабильного остеосинтеза) при переломе нижней челюсти.
- Ранняя функциональная нагрузка на нижнюю челюсть.
Разработанный нами новый фиксатор «Устройство для остеосинтеза нижней челюсти» подтвержден предпатентом РК (№15245 от 17.01.2005)
Для надкостного остеосинтеза нижней челюсти нами разработана пластина с ограниченным контактом костной ткани. Для остеосинтеза наружного доступа пластина изготовляется из стали марки OX18H9, 1X18H9T или титана марки «ВТ-1-0». Пластина имеет «П» образное сечение (рис. 1), длина ее составляет соответственно 25-30-35мм, ширина 10-11 мм (1), на горизонтальной части на всем протяжении расположены отверстия диаметром 3,0 мм в шахматном порядке (2). Вертикальная часть по обоим краям пластины имеет арочные выемки (4), между которыми расположены опорные выступы высотой 2,0-2,5 мм (3).
Благодаря опорным выступам между горизонтальной частью пластины и наружной поверхностью челюсти остается свободное пространство, что способствует раннему восстановлению кровоснабжения костной ткани в зоне перелома и предотвращению развития остеопороза в костях непосредственно под пластиной.
Закрепление пластины на костях осуществляется 2-4 шурупами, изготовленными из того же материала, что и пластина. Шурупы, напоминающие форму конуса, имеют следующие размеры: длина рабочей части 10-11 мм, диаметр шурупа у головки соответствует диаметру отверстия в пластине (3), длина шага нарезки составляет 1 мм. Головка шурупа имеет округлую форму диаметром 6 мм, в середине имеется шлиц крестообразной формы для отвертки.
Материал и метод. Предлагаемый нами метод фиксации отломков нижней челюсти пластиной с ограниченным контактом костной ткани был применен у 40 больных с переломами нижней челюсти в возрасте от 23 до 55 лет. Среди них мужчин было 35, женщин -5. Локализация переломов нижней челюсти: в 30 случаях- в области угла, в 8- в области тела и в 2 случаях- в центральном отделе нижней челюсти.
Методика операции. Общепринятым способом обнажают линию перелома нижней челюсти со стороны кожного покрова в подчелюстной области, отслаивают надкостницу с наружной стороны нижней челюсти в пределах 2,5 см от линии перелома на каждом отломке. Из линии перелома удаляют гематому, костные осколки. После тщательного сопоставления отломков в правильное положение, перпендикулярно к линии перелома устанавливают пластину с таким расчетом, чтобы ее концы заходили на оба отломка не менее чем на 15-20 мм. С каждой стороны с учетом топографии нижнеальвеолярного канала и корней проблемы. решения рядом расположенных зубов на пластине выбирают по одной или по две отверстия, через которые шаровидным бором просверливают костную ткань в пределах компактного и частично губчатого слоя.
Перед окончательной фиксацией отломков тщательно сопоставляют и максимально сближают друг к другу. На изготовленные отверстия поочередно закручивают шурупы по часовой стрелке до упора. Рану промывают раствором фурацилина, если имеется дефект между костными отломками заполняют препаратом на основе коллагена и засыпают антибиотиком, на рану послойно накладывают швы кетгутом, а на кожу полиамидной нитью. Больным после операции назначают обезболивающие препараты, антибиотики и физиолечение.
Учитывая надежность фиксации отломков, после операции остеосинтеза нижней челюсти можно вести без межчелюстной резиновой тяги. Нужно отметить, что дозированная физиологическая нагрузка в виде щадящего движения нижней челюсти в ранние сроки после операции остеосинтеза показало положительное воздействие на сроки восстановления функций нижней челюсти. Это отмечалось в сокращении сроков реабилитации в виде раннего рассасывания отека мягких тканей и восстановления движения нижней челюсти.
Результаты и их обсуждение. Результаты операции на всех случаях были положительными, устойчивость фиксации отломков была надежной. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в двух случаях: в первом случае- нагноение гематомы. Созданием оттока и проведением физиотерапии удалось купировать это осложнение. Во втором случае, после операции секвестрэктомии с хроническим травматическим остеомиелитом центрального отдела нижней челюсти, образовался дефект костной ткани между отломками шириной 3-4 мм, в связи с чем фиксация отломков была произведена пластиной при ограниченном контакте костной ткани. Область дефекта рыхло заполняли остеопластическим материалом на основе коллагена. Через 8 месяцев после операции у больного сформировался свищ в подбородочной области, хотя наблюдалась консолидация отломков. Больному под местной анестезией удалили фиксирующую пластину, проводили щадящую секвестрэктомию. После этих манипуляций был ликвидирован воспалительный процесс, закрыт свищ. По видимому выше изложенная картина связана с непереносимостью металла, хотя в большинстве случаев такая реакция не наблюдалась.
Таким образом, проведенная клиническая апробация показала, что предлагаемый нами фиксатор является менее травматичным методом остеосинтеза нижней челюсти обеспечивающий стабильную фиксацию отломков.
Конструкция пластины, имеющей ограниченный контакт с костной тканью, и дозированная физиологическая нагрузка на нижнюю челюсть в ранний срок после операции способствует быстрому восстановлению кровоснабжения костной ткани в зоне перелома нижней челюсти, и это создает благоприятное условия для процесса консолидации отломков.
Заключение. Клиническая апробация устройства для остеосинтеза нижней челюсти (пластины с ограниченным контактом костной ткани) показала, что этот способ фиксации отломков при различных переломах нижней челюсти обеспечивает стабильно-функциональный остеосинтез.
Простота методики, стабильная фиксация отломков и малая травматичность операции, для остеосинтеза нижней челюсти- пластины с ограниченным контактом костной ткани позволяет рекомендовать данное устройство для хирургического лечения перелома нижней челюсти.
список литературы
- Зайтенова Г.Б. Оптимизация репаративной регенерации при оперативном лечении переломов нижней челюсти: автореф.дис...канд.мед.наук.-Алматы, 1998.-18 с.
- Инкарбеков Ж.Б. Преимущества и недостатки остеосинтеза проволочным швом при переломе нижней челюсти // Проблемы стоматологии.-2002.-№4.-С.50-51.
- Козлов В.А., Мушковская С.С., Д.Ш.Девдариани и др. Анализ травмы и методов лечения в условиях городского челюстно-лицевого стационара // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-С-Пб.-2002.-С73.
- Малышев В.А., Б.Д.Кабаков. Переломы челюстей.- Санкт-Петербург: СпецЛит, 2005.-218 с.
- Шаргородский А.Г. Статистика и классификация повреждений мягких тканей и костей лица // Травмы мягких тканей и костей лица.-М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2004.-С.11-19.