АННОТАЦИЯ
В статье представлен опыт организации службы неонатальной реанимации и интенсивной терапии. Проведено исследование периоперационного периода 210 новорожденных с врожденной хирургической патологией находившихся на лечении в центре хирургии новорожденных.
Неонатология как одна из молодых и перспективных направлений в медицине по требованиям времени расширяет свои возможности и ставит перед собой новые задачи. Интенсивное развитие науки и техники способствовало более глубокому изучение и пониманию патофизиологии недоношенных детей, что способствовало активному выхаживанию детей с экстремальной низкой массой тела до 500 грамм. Не смотря на очевидный прогресс в медицинской науке, младенческая смертность в стране остаетсявысокой, за 2012 год она составила 13,48, тогда как в России этот показатель составляет 7,61 на 1000 младенцев, а в развитых западных странах этот показатель еще ниже.[1]. В связи с этим современная тенденция требует оптимизации и внедрения инновационных технологий в педиатрическую службу, в том числе в неонатальную реанимацию. Современная неонатология имеет широкий спектр диагностических возможностей с клинико-лабораторнымии инструментальными исследованиями с применением достижений науки и техники.
В настоящем сообщении представлен опыт работы организации службы реанимации и интенсивной терапии в неонатологии по данным Центра хирургии новорожденных на базе ДГБ №1 г. Санкт-Петербург. В исследование вошли 210 новорожденныхнаходившихся под нашим наблюдением за последние 10 лет. Все новорожденные были транспортированы бригадами реанимационно-консультативного центра из родильных домов с врожденной хирургической патологией: атрезия пищевода (АП), диафрагмальной грыжей (ДГ), гастрошизисом (ПП), грыжей пупочного канатика (ГПК), высокой (BKH) и низкой врожденной (HKH) непроходимостью, язвенно-некротическим энтероколитом (НЭК). Из общего количества детей 82 (40%) были недоношенными среди них 20 (10%) имели низкую и экстремально низкую массу тела при рождении, из них 14 (70%) были новорожденные с НЭК.
Кроме основной патологии у 45 (22%) больных состояние отягощалась сопутствующей патологией со стороны ЦНС, врожденный порок сердца в виде фетальных коммуникаций выявлен у 44 (21%), заболевания бронхолегочной системы у 26 (13%), внутриутробная инфекция диагностирована у 14 (7%) больных.Возраст больных на момент госпитализации в центр варьировал от нескольких часов до нескольких суток. Наиболее ранняя госпитализация была произведена в группе с ГШ и ГПК впервые 3-4 часа, до конца первых суток жизни производилась госпитализация детей с ДГ, АП и HKH. Основную группу в возрасте более суток составили больные с НЭК, которые госпитализировались в неотложном состоянии, требующим интенсивной терапии.
Все дети подвергнуты к оперативному вмешательству после установления диагноза и предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка заключалась в обеспечении центрального венозного доступа, в коррекции водно-электролитных, метаболических нарушений, нормализации температуры тела и темпа диуреза, поддержания адекватной вентиляции и гемодинамики, инфузионной и антибактериальной терапии. Предоперационная подготовка в группах продолжалась от нескольких часов до 2-3 суток. Длительную предоперационную подготовку - сутки и более - потребовали в основном больные с НЭК и с высокой кишечной непроходимостью. Операция проводилась в условиях комбинированной общей анестезии на фоне ИВЛ. Продолжительность операции в группах варьировала от 20 минут и более часа. В послеоперационном периоде с учетом тяжести состояния и характера хирургического вмешательства проводилось обезболивание наркотическими аналгетиками, парентеральное и энтеральное питание (аминокислоты, жировые эмульсии, микроэлементы, мультивитамины), ИВЛ в традиционных режимах и высокочастотная искусственная вентиляция легких, назальный CPAP, ЭКМО, ингаляция оксида азота, терапия внутривенными иммуноглобулинами на фоне обеспечения инфекционного контроля. Каждая койка в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных оснащена тайм циклическим респиратором, мониторной системой индивидуально на каждую койку, достаточным количеством систем для непрерывного введения жидкости (не менее 3-х на койку), достаточным количеством кювезов и открытых реанимационных систем, необходимым запасом расходных материалов одноразового использования, реанимационные наборы (на каждом реанимационном столике), подводками кислорода, электро-, пневмо- или механическими отсасывателями.
Распределение нагрузки в палатах интенсивной терапии новорожденных имеет свои особенности и предусматривает один круглосуточный пост для медсестры на 1-2 больных и один круглосуточный пост врача- реаниматолога на 3 больных [2]. По стабилизации состояния больные переводились наследующие этапы реабилитации. В целом сроки госпитализации больных в стационареварьировали от одного до двух месяцев. Современное оснащение, вовлечение в процесс диагностики и интенсивной терапии новых технологий, оптимизация методов предоперационной подготовки,оперативного вмешательства и организации службы способствовало снижение показателей летальности при пороках развития. По результатам 2009 годапослеоперационная летальность при пороках развития в центре составила 3,2 [3]. Огромная нагрузка по уходу за новорожденными приходится на средний медицинский персонал, в связи с этим предусмотрено делегирование обязанностей медицинских сестер. В неонатальных реанимациях крупных медицинских центров имеются следующие группы медицинских сестер: палатные, процедурные, респираторные тераписты, группа по очистке и обеззараживанию оборудования, административная группа и сестра учителя. К примеру палатные сестра обеспечивают уход, выхаживание и лечение больных, мониторинг функции органов и лечебного процесса, санацию дыхательных путей.
Процедурные сестра проводят забор крови, подготовку и переливание крови, перевязки, постановку периферических катетеров и глубоких венозных линий, подготовку растворов для инфузионной терапии и парентерального питания, обеспечивают аптекой палаты реанимации и подготавливают наборы для манипуляций. Группа по очистке и обеззараживанию производят разборку оборудования, очистку, обеззараживание, сборку оборудования и дыхательных контуров. Респираторные тераписты отвечают за подготовку рабочих мест пред поступлением больных, тестирование оборудования, смену дыхательных контуров, осуществляют функциональный контроль за работой оборудования, реализуют внутригоспитальную транспортировку больных, проводят учет и обработку эксплуатируемого оборудования для ремонта. Остальные две группы сестер так же имеют свои обязанности. Такое распределение позволило сестрам улучшить уход за новорожденными детьми, что чрезвычайно важно для них, повысило роль среднего звена в командной работе и способствовало непрерывному повышению их квалификации.
В принципах работы врача реаниматолога имеются так же свои особенности, к примеру раз в год каждый врач производит анализ собственных результатов работы, непрерывная работа с литературой, внедрение новых методов в терапию, обучение врачей, резидентов.Несмотря на существенный прогресс в неонатологии, все еще остаются актуальными проблемы ранней диагностики и лечение врожденных пороков, активная профилактика гипоксии и асфиксии в родах, выхаживание и улучшение качество жизни новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Учитывая выше изложенное, для повышения уровня оказания неонатальной реанимационной помощи необходимо модернизировать службу реанимации и интенсивной терапии, целенаправленно улучшить подготовку врачей и медицинских сестер, улучшить оснащение реанимационных палат современной техникой и в необходимом количестве. Обеспечить отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных эффективными фармакологическими препаратами, внедрение доказательной медицины и отход от полипрагмазии, также развитие неонатальной хирургии, кардиохирургии и нейрохирургии.
ЛИТЕРАТУРА
- Здоровье населения PK и деятельность организаций здравоохранения в 2012 году (статистический сборник). Астана 2013.
- Бойд В. Гойтсман, Ричард П. Вейнберг - Руководство по интенсивной терапии в неонатологии. - Екатеринбург, 1996г. -276 с.
- Караваева С.А. Диагностика и лечение врожденных пороков развития и приобретенной патологии периода новорожденности. СПб, 2010 г.
- Реанимация новорожденных. п∖р.Дж.Каттинкеля (пер. с англ.). - Москва, «Логосфера», 2012 г. - 408 с.