Коморбидные состояния при ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено табакокурением, загрязнением окружающей среды и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. ХОБЛ характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией. При этом данные статистики свидетельствуют о том, что ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого продолжает расти во всем мире.

По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях. Мнения экспертов ВОЗ свидетельствуют, что общая смертность от ХОБЛ в течении следующих 10 лет увеличится на 30%. В настоящее время ХОБЛ страдает 210 млн человек во всем мире. При этом количество реально больных людей выше официальных данных. Прогнозируется, что ХОБЛ как причина смерти к 2020r переместится на 3-е место. В то же время, по данным GOLD, 2011, ХОБЛ - предотвратимое и поддающееся лечению заболевания.

ХОБЛ определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое неуклонно прогрессирует и в основе которой лежит длительно протекающий воспалительный процесс, касающийся всех структур легочной ткани (бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды). В настоящем определении основное внимание сосредоточено на бронхолегочных проявлениях ХОБЛ, однако зачастую «классическое» локальное воспаление приобретает системный характер, при котором в корне меняется суть воспалительного процесса в виде системных внелегочных проявлений. Внелегочные проявления ХОБЛ: депрессия, снижение мышечной массы и HMT (индекса массы тела), нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры), остеопороз, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний связаны с наличием хронического системного воспаления.

Показано, что развитие внелегочных эффектов при ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение. Внелегочные проявления позволяют определять ХОБЛ, как заболевание с системными проявлениями, из которых наиболее часто имеет место сердечно-сосудистая патология. Это может быть АГ, атеросклероз с формированием ИБС, ХЛС, повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции. Установлено наличие прямой связи между ХОБЛ и смертностью от:

• ИМ, в том числе после коронарной реваскуляризации;
• Частотой ТЭЛА;
• Частотой фибрилляции предсердий.

Так, у пациентов с ХОБЛ смерть от сердечно-сосудистых причин составляет около ¼ случаев, что доказывает, коморбидные состояния увеличивают риски неблагоприятных исходов ХОБЛ. Развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ связано с изменением реологических свойств крови. Изменение реологических свойств крови, во-первых, приводит к гиперкоагуляции, нарушению вентиляции, во- вторых, ведет к гипоксии и гипоксемии, что в последующем ведет к развитию легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и диастолической дисфункции сердца.

При легочной гипертензии легочные сосуды сужаются, а стенки их утолщаются. Это приводит к еще большей гипоксии в целом, которая на этапе ремоделирования миокарда правого желудочка становится необратимой. Надо отметить, что совместное течение ИБС и ХОБЛ, несомненно, отягощают друг друга.

Развивающаяся при ХОБЛ гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз и тахикардия) приводят к повышению потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточной оксигенации крови и ухудшению микроциркуляции. В литературе имеются данные об атипичном течении ИБС у 84% больных с ХОБЛ, когда только при суточном мониторировании ЭКГ могут быть зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. Одним из проявлений атипичного течения ИБС при ХОБЛ является безболевая ишемия миокарда.

Таким образом, что у больных ХОБЛ:

• типичные проявления стенокардии наблюдали в 30-43% случаев;
• бронхообструктивный вариант - в 10-12% случаев;
• безболевые формы - в 47 - 58% случаев.

При безболевом варианте ИБС нередко первым клиническим проявлением был инфаркт миокарда. Вероятной причиной безболевой ишемии миокарда при ХОБЛ является гипоксия, повышающая порог болевой чувствительности в соответствующих центрах мозга, аналогичная таковой у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Установлена связь частоты безболевой ишемии миокарда с тяжестью ХОБЛ. При лёгком течении ХОБЛ безболевые формы ИБС наблюдали в 2 раза чаще, чем болевые; при среднетяжёлом - в 1,5 раза чаще; при тяжёлом течении ХОБЛ безболевые и болевые формы ИБС наблюдали с одинаковой частотой.

Установленная корреляция между выраженностью системного воспаления при ХОБЛ и ИБС, приводит на фоне гипоксии к активации синтеза тромбоксана А2, что в сочетании с повышением показателей гематокрита вызывает микроциркуляторные нарушения в миокарде, способствует развитию коронароспазма, дистрофии миокарда, сердечной недостаточности. Таким образом, повышение риска обострения ИБС, в частности, инфаркта миокарда, на фоне обострения ХОБЛ, связано с дополнительной нагрузкой на гемодинамику с увеличением работы сердца, ростом давления в легочной артерии, повышение работы дыхательных мышц и нарастанием гипоксии.

У большинства (от 84 до 100%) больных ХОБЛ при суточном мониторировании ЭКГ выявлены различные нарушения ритма сердца. При тяжёлом течении преобладают наджелудочковые нарушения ритма (до 90% случаев), при очень тяжёлом течении - у 48- 74% больных отмечаются желудочковые аритмии. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, назначаемые больным ХОБЛ, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, ИБС, АГ, дисфункцию правого и левого желудочка, а также повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе прочих аритмогенных факторов надо отметить также гипокалиемию, гипомагниемию и респираторный ацидоз.

К коморбидным состояниям, ассоциированным с ХОБЛ относят сердечную недостаточность, которая верифицируется у 20-33% больных с ХОБЛ, дисфункцию миокарда. Анализ рисков неблагоприятного исхода выявил, что основными предикторами смертности являются: дисфункция миокарда; возраст; признаки гипертрофии ПЖ на ЭКГ; ХПН; перенесенный инфаркт миокарда; снижение фракции выброса.

Основу терапии больных ХОБЛ составляют:

• Длительнодействующие антихолинергики;
• Короткие ß-2 агонисты;
• Сочетание длительнодействующих ß-2 агонистов с ингаляционными глюкокортикоидами;
• Метилксантины;
• Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа - рофлумиласт, рекомендованный к применению в категориях больных C и D.

Для лечения больных ИБС в соответствии с современными стандартами применяют: антитромбоцитарные препараты; блокаторы ß-адренорецепторов; ингибиторы АИФ; липидснижающие средства (статины); антиангинальные препараты; при наличии XCH - диуретики.

В результате обобщения международного опыта, с учётом данных рандомизированных и обсервационных исследований установлено, что большинство больных ХОБЛ могут адекватно переносить терапию ß-адреноблокаторами. Применение селективных ß- адреноблокаторов (бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол) и неселективного карведилола не приводило к ухудшению функции внешнего дыхания при ХОБЛ средней тяжести и не влияло на показатели смертности при назначении их, начиная с малых доз, с последующим ступенчатым повышением. Кардиоселективность - одна из основных клинически значимых фармакокинетических характеристик ß-адреноблокаторов, обусловливающих низкую частоту побочных эффектов данного класса препаратов. Индекс кардиоселективности неодинаков у различных препаратов и составляет: для метопролола - 1:20; для атенолола - 1:35; для бисопролола - 1:75; для небиволола - 1: 298. Благодаря этому риск ухудшения дыхательной функции при применении селективных ß-адреноблокаторов у больных ХОБЛ довольно незначительный. Но при бронхиальной астме ß- адреноблокаторы противопоказаны.

Данные метаанализа 23 клинических исследований, охвативших 19.209 пациентов, свидетельствуют: увеличение выживаемости в результате применения ß- адреноблокаторов зависят от степени снижения ЧСС. Доказана взаимосвязь выживаемости больных с дисфункцией левого желудочка от ЧСС.

Исследование SHIFT подтвердило, что ЧСС - независимый прогностический фактор развития XCH, а ивабрадин (ингибитор if-каналов синусового узла) за счёт отрицательного хронотропного эффекта улучшает прогноз XCH.

Антагонисты кальция снижают давление в легочной артерии, поэтому их можно считать препаратами выбора у пациентов без систолической дисфункции левого желудочка. При этом дилтиазем наиболее показан больным с лёгочной гипертензией при склонности к тахикардии.

При назначении антитромбоцитарной терапии следует помнить, что ацетилсалициловая кислота может провоцировать бронхообструкцию у больных ХОБЛ. Поэтому больным ИБС при сочетании с ХОБЛ рекомендовано назначать ACK в минимальных дозах - 75 мг в сутки. Препаратом выбора при непереносимости ACK является клопидогрель.

В стандарты лечения больных ИБС, AT и XCH, наряду с ß-адреноблокаторами, включены ингибиторы АПФ и диуретики. Следует помнить, что высокие дозы петлевых диуретиков могут вызывать метаболический алкалоз с последующим угнетением дыхательной функции. Это необходимо учитывать при лечении больных ХОБЛ с указанными коморбидными состояниями.

Роль ингибиторов АПФ у пациентов с ИБС и XCH в сочетании с ХОБЛ несомненна. Они снижают давление в малом круге кровообращения.

Но они повышают уровень брадикинина в крови, что вызывает кашель у 5-25% больных, а улиц азиатского происхождения - в 40% случаев. Поэтому ингибиторы АПФ в таких случаях следует заменять антагонистами рецепторов ангиотензина.

Таким образом, оценка коморбидности у больных ХОБЛ является важной составляющей клинического прогноза. Целенаправленное выявление коморбидности позволило бы учитывать распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с ХОБЛ при выборе кардиобезопасных препаратов для продления качественной жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бугаенко В.В., Слободской В.С., Toecmyxa В.В. Коморбидные состояния: ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. 2011. С.25-27.
2. http://copd.about.com/od/complication sofcopd/tp/10-Comorbid-ConditionsAssociated-With-Copd.htm. 2014 г.
3. Пульмонология. Национальное руководство РФ. Гл.ред.акад. А.Г.Чучалин. M., 2009, с. 304-305.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) ⁄ Пер. с англ. Под ред. А.Г.Чучалина М. ∶Издательский дом «Атмосфера», 2008. 100 с., ил.
5. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление - миф или реальность, // Вестник Российской академии наук. 2004, т.74, №3, с.219-227.
6. Верткий А.Л., Скотников А.С., Губжокова О.М. «Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клинико-морфологические ниши рофлумиласта» . Лечащий врач 8/6. Москва. 2014. С.1-5.
7. Давидовская Е.И. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. Москва. 2013. С.30-40.
8. Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., Авдеев С.Н. и др. Место препарата Онбрез Бриз- халер (индакатерол) в терапии хронической обструктивной болезни легких: заключение экспертного совета//Пульмонология. 2011. №6. С. 124-125.
9. Мукатова А.М., Идрисов У.А. и др. Кардиоваскулярная патология при ХОБЛ. Терапевтические чтения. Труды республиканской научно-практической конференции. Алматы. 2008. С.57-60.