Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Острая желчнокаменная тонкокишечная непроходимость

АННОТАЦИЯ

Анализируется результаты лечения 5 больных с желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью. Все больные женщины, в возрасте от 62 до 83 лет. Оперированы все 5 больных. Во всех случаях произведена энтеролитотомия с ушиванием раны двухрядными швами. 2 пациенток были оперированы с диагнозом острый холецистит, 2 - мезентериальный тромбоз, 1 перитонит неясной этиологии, но лишь в 1 из этих наблюдений до операции возникло предположение об истинной природе заболевания. Рецидив желчнокаменной непроходимости отмечен у одной пациентки через 6 месяцев после операции. Обсуждаются вопросы энтеротомии и одномоментных операций на желчном пузыре и билиодигестивном свище.

Желчнокаменная острая кишечная обтурационная непроходимость относится к числу редких заболеваний - в 0,3 - 2,1% по отношению ко всем другим видам острой кишечной непроходимости, и наблюдается у 0,2 - 0,6% больных желчнокаменной болезнью [1, 2]. Следствием образования внутренних билиодигестивных свищей и миграции желчных камней в просвет тонкого кишечника является обтурационная кишечная непроходимость. Чаще внутренние свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Длительное нахождение крупного конкремента в желчном пузыре приводит к образованию внутреннего билиодигестивного свища. Большой камень полностью заполняет полость, вследствие этого слизистая желчного пузыря, а затем и вся его нижняя стенка некротизируется. Из-за образовавшегося воспалительного и спаечного процесса в околопузырном пространстве, стенка двенадцатиперстной кишки припаивается к нижней стенке желчного пузыря. Механическое давление на стенку двенадцатиперстной кишки приводит к образованию пролежни, возникает внутренний пузырно-кишечный свищ, и конкремент мигрирует в двенадцатиперстную кишку и далее по тонкой кишке.

Билиарный илеус не характеризуется типичным клиническим течением и наличием специфичных признаков, что в большинстве наблюдений обуславливает позднюю диагностику и запоздалую операцию. Отсюда и малая осведомленность широкого круга практических врачей об этом страдании. В связи с этим важную роль отводят тщательно собранному анамнезу и современным методам рентгенологической и ультразвуковой диагностики [3, 4].

Материал и методы. C 2007 по 2014 гг на хирургической базе кафедры (ЦГКБ г Алматы) находились 5 пациенток с желчнокаменной непроходимостью. Это были женщины пожилого и старческого возраста, от 62 до 83 лет. Все они поступали в экстренном порядке: в сроке от 6 часов до 7 суток от начала заболевания. При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений ставили следующие диагнозы: острый холецистит (2), острый панкреатит (1). Только 2 сразу был поставлен диагноз кишечный непроходимости.

При поступлении 2 больных сообщили о наличии у них камней в желчном пузыре, у 1 пациентки в анамнезе имелись указания на эпизоды болей в животе, напоминающие приступы желчных колик, у 2 больных в анамнезе отсутствовали какие-либо сведения о возможных заболеваниях желчевыделительной системы, и тонкокишечная непроходимость служила первым проявлением ЖКБ.

У 3 больных миграция камней по кишечнику сопровождалось временным улучшением состояния, прекращением болей в животе в течении 10-24-26 ч. Затем боли вновь рецидивировали, появлялись вздутие живота и рвота. Периоды мнимого благополучия характерны для кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями, и особенно опасны в плане прогноза, так как притупляется бдительность врача, удлиняется период диагностики. Подобную цикличность течения связывают как с особенностями продвижения по тонкой кишке желчного камня, так и с проходящим спазмом кишечника. Финалом являлось полная обтурация просвета тонкой кишки конкременом, ставшая показанием к оперативному лечению.

Диагностика желчнокаменной тонкокишечной непроходимости сложна. Рентгенологическое исследование играет ведущую роль. Обычные рентгенологические симптомы (кишечные аркады, горизонтальные уровни жидкости) не являются специфичными для данной формы непроходимости. Они обнаружены на первичных и контрольных рентгенограммах брюшной полости у всех 5 пациенток, которым проводились рентгенологические исследования. Выявление на рентгенограммах признаков билиодигестивного свища (наличие газа в желчных протоках, тени конкремента вне зоны желчного пузыря, переходконтрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь и желчные протоки) дает возможность судить об истенной природе заболевания. Типичный симптом внутренних желчных свищей - аэрохолия - рентгенографическим методом выявлен только у 1 больной.

Более информативно УЗИ брюшной полости, которое было выполнено всем больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 4 больных, газ в пузыре и протоках - у 1, гастростаз - у 3, пневматоз тонкой кишки - у 3, маятникообразную перистальтику - у 3, свободную жидкость в брюшной полости - у 3 обследованных.

При УЗИ у 1 пациентки в просвете тонкого кишечника отмечена стойкая акустическая тень, не меняющая свои размеры и форму в разных проекциях полипозиционного сканирования. Это позволило предположить наличие камня в проекции тонкой кишки и определить уровень непроходимости.

На основании полученных данных можно утверждать, что динамическое УЗИ брюшной полости является высокоинформативным и скрининговым методом диагностики и определяющим в решении вопроса о целесообразности оперативного лечения при неясной клинической картине.

Результаты. Предположение о наличии желчнокаменной тонкокишечной непроходимости возникло в 1 наблюдении с диагнозом «острая кишечная непроходимость», в других случаях были взяты с диагнозом «острый холецистит» - у 2 больных, «мезентериальный тромбоз» - 1 ‚ «перитонит неясной этиологии» - 1.

Операции производились под эндотрахеальным интубационным наркозом, использовали срединный лапаротомный доступ. У всех больных во время операции обнаружен холецистодуоденальный свищ, обтурирующий камень располагался на разных уровнях тонкой κ4πmκπ, на расстоянии 1 - 1,5 м от связки Трейца. Чаще всего камень останавливается. Желчные камни достигали 5 - 7 см в длину, 3 - 5 см в диаметре. В подпеченочном пространстве у всех больных отмечался выраженный спаечный процесс либо плотный инфильтрат.

Основной задачей оперативного вмешательства при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости является её устранение. Это достигается энтеролитотомией. Во всех наблюдениях производилась энтеротомия над неподвижном камне с последующим ушиванием отверстия двухрядным узловым швом с викрилом №3 в поперечном направлении, в 2 случаях выполнялась назогастроинтестинальная интубация зондом, в 3 случаях - содержимое тонкого кишечника сцеживалась в дистальном направлении в слепую кишку, и дренирование брюшной полости.

Одновременные вмешательства на желчных протоках при обтурационной кишечной непроходимости желчным камнем считаем отягощающими состояние больного, их ни разу не выполняли. Свою позицию мы обосновываем преклонным возрастом больных, нередко отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, тяжестью их состояния из-за поздней госпитализации и задержки со сроками оперативных вмешательств, технической сложностью сочетанных операций при наличии плотного инфильтрата или выраженных рубцовых сращений, отсутствием диагностической информации о характере свища и его отношении с соседними анатомическими структурами. Однако, разобщение би- лиодигестивного свища оправдано в ситуациях, когда имеется опасность развития рецидивов желчнокаменной кишечной непроходимости.

Приводим наблюдение, анализируя которое можно предположить . что недооценка состояния в зоне билиодигестивного свища должным образом - в отдаленном послеоперационном периоде привела к рецидиву желчнокаменной кишечной непроходимости.

Больная К.. 82 лет, экстренно была госпитализирована 16.11.2013, через 23 часа от начала заболевания: острый холецистит. УЗИ: желчный пузырь с камнями. ФЭГДС: луковица двенадцатиперстной кишки спазмирована, деформирована. Обзорная рентгенография брюшной полости ∶ пневматоз кишечника. Состояние больной средней тяжести. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен в правом подреберье. Начата спазмолитическая ‚ инфузионная терапия. Состояние больной временно улучшилось.

  1. появились боли в околопупочной области, рвота. На обзорной рентгенографии брюшной полости с изучением пассажа бария - задержка бария, единичные «чаши Клойбера».
  2. - операция. Произведена срединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве плотный инфильтрат, в котором находится желчный пузырь, большой сальник, желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечный отдел толстого кишечника. На расстоянии 1,5 м от связки Трейца в тонком кишечнике обнаружен конкремент размером 5x4 см. выше кишка растянута, ниже спавшаяся. Интраоперационный диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холецистодуоденальный свищ, острая обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем.

Выполнена продольная энтеролитотомия над неподвижным камнем с ушиванием отверстия двухрядным швом в поперечном направлении и назогастроинтестинальная интубация зондом, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период - без осложнений, выписана домой.

Через 6 месяцев повторное поступление с аналогичной клинической картиной. На УЗИ - конкременты в желчном пузыре, желчный пузырь спавшийся. На обзорной рентгенографии брюшной полости - множественные «чаши Клойбера». Заподозрена желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. После предварительной предоперационной подготовки - верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости имелись плоскостные спайки, которые рассечены. В тонкой кишке на расстоянии 130 см от связки Трейца выявлен желчный камень размером 3,0x5,0 см, обтурирующий ее просвет. Выше препятствия просвет тощей кишки значительно расширен, содержит жидкость и газ, ниже - спавшийся. В подпеченочном пространстве имелся выраженный спаечный процесс и пальпировался конкремент желчного пузыря 4,0x3,0 см.

Произведена энтеролитотомия, содержимое тонкого кишечника сцежена в дистальном направлении.

Из-за опасности развития рецидива желчнокаменной тонкокишечной непроходимости решено разобщить билиодигестивный свищ. Во время операции - разведение спаек в подпеченочном пространстве, выполнены холецистэктомия, ушивание стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Наступило выздоровление.

У остальных 4 оперированных больных по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости холецистэктомии не производилась, в отдаленном послеоперационном периоде повторных обращений не было.

Повторные наблюдения желчнокаменной тонкокишечной непроходимости относятся к казуистике. В экстренных ситуациях объем операции должен быть минимальным - энтеролитотомия. Выполнение одномоментной сочетанной операции представляет большой риск для жизни больных пожилого и старческого возраста, находящихся в тяжелом состоянии. Однако радикальная операция при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости допустима, если она производится высококвалифицированным хирургом, владеющим техникой операции на желчных путях, при условии своевременной диагностики заболевания, удовлетворительного состояния больного, должной предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического обеспечения, при умении оперирующего хирурга правильно оценить анатомическую ситуацию в гепатобилиарной зоне.

Таким образом, особенности желчнокаменной непроходимости заключаются в ее волнообразном течении, медленном прогрессировании с периодами мнимого благополучия. Диагноз желчнокаменной непроходимости ставится на основании данных анамнеза о наличии желчнокаменной болезни, динамического клинического наблюдения, рентгеноконтрастного исследования брюшной полости и особенно на результатах динамического УЗИ.

Операцией выбора при желчнокаменной непроходимости является энтеролитото- мия. Одномоментная ликвидация кишечной непроходимости и разобщение свища выполняются по строгим показаниям.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // Хирургия, 2004; 3:51-55
  2. Субботин В.М., Бусырев Ю.Б., Давидов М.И. радикальная операция при желчнокаменной кишечной непроходимости // Анн. хир., 2000; 4:31-33
  3. Кургузов О.П. желчнокаменная тонкокишечная непроходимость // Хирургия, 2007; 6:13-19
  4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Мартиросян Н.К. // Хирургия, 2007; 5:17-21.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.