АННОТАЦИЯ
Обсуждаются достижения терапии за последние четверть века. Излагаются проблемы современной терапии и пути их преодоления, в первую очередь посредством непрерывного профессионального развития, как одного изпрофессиональных обязательств врача.
Внедрение за последние четверть века новых методов инструментального и лабораторного обследования, принципов медицины,основанной на доказательствах, способствовали переходу терапевтических дисциплин на новые уровни диагностики и лечения. В результате серии фундаментальных открытий и разработки ряда новаторских технологий в области молекулярной генетики, а также успешной реализации Международной программы «Геном человека», произошел переход медицинской науки и практики на принципиально новый, молекулярный уровень изучения патологии, связанный с анализом патологической анатомии генома человека. Созданы методические предпосылки молекулярногенетической диагностики или ДНК-диагностики наследственной предрасположенности к болезням, что позволяет прогнозировать вероятность развития наиболее распространенных сердечно-сосудистых, онкологических и метаболических заболеваний задолго до их возникновения [1].
Генетика из области теоретической перешла в практическую область диагности- ки.Молекулярная диагностика и ранняя «донозологическая» профилактика различных заболеваний, в том числе терапевтических, являются актуальными и перспективными направлениями современной медицины. Изучение полиморфизма и уровня экспрессии генов в настоящее время не только современное средство диагностики, но и способ выбора адекватной терапии, оформившееся в самостоятельную дисциплину -фармакогенетику, которая является одним из весьма перспективных направлений медицины ближайшего будущего[2].
Во многом благодаря верификации генетических расстройств при сердечно- соссудистых заболеваниях (ССЗ), найден общий механизм большинства из них - дисфункция эндотелия (ДЭ). Изучение нарушений эндотелиальной функции позволило сформировать учение о сердечно-сосудистом континууме, в который включают и атеросклероз, и артериальную гипертензию, и ИБС, и гломерулярные заболевания почек, и большинство васкулитов. В последнее десятилетие место самого доступного и вместе с тем достоверного маркера ДЭ заняла микроальбуминурия.За исследование роли ДЭ в патогенезе ССЗ и определение способов ее коррекции группа американских ученых в 1998 г. получила Нобелевскую премию.
В последнее десятилетие широко внедряется в клиническую практику персонифицированная (индивидуализированная, персонализированная) медицина - сравнительно новое направление современной медицины, при использовании которой выбор тактики ведения конкретного больного основывается на результатах оценки его клинических, генетических, геномных и средовых характеристик, позволяющих осуществлять индивидуальное прогнозирование вероятности развития заболеваний, особенностей их течения, эффективности применяемых лекарственных препаратов, а также риска развития осложнений [3,4].Наиболее демонстративен опыт использования принципов персонифицированной медицины в онкологии. В настоящее время стало доступным формирование фенотипического "портрета" опухолевых клеток с подробным описанием экспрессируемых ими рецепторов, что дало возможность для развития высокоселективных (таргетных) терапевтических стратегий, с помощью которых можно индуцировать гибель опухолевых клеток (в том числе путем апоптоза) или блокировать их пролиферацию^,6].
Использование принциповперсонифицированной медицины в терапевтической практике, расширит показания к использованию таргетных технологий. Одним из наглядных примеров является использование принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Механизм действия их связан с подавлением синтеза провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ФНО-ɑ, путем целенаправленного («точечного») блокирования ведущих механизмов иммунопатогенеза с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Следует подчеркнуть, что у больных иммуновоспалительными заболеваниями (ИВЗ),резистентных к стандартным методам лечения, все ГИБП примерно одинаково эффективны, однако у 30-60% пациентов на фоне терапии этими препаратамине удается достигнуть ремиссии. Предполагается, что это в первую очередь связано с несовершенством современных подходов к лечению ИВЗ, в основе которых лежит "метод проб и ошибок", не всегда корректно учитывающий индивидуальные особенности пациентов. Это не только ухудшает результаты терапии, но и приводит к огромным материальным затратам здравоохранения, обусловленнымэмпирическим назначением дорогостоящих ГИБП. Очевидно, что иденти- фикациягенетических детерминант эффективности и побочных эффектов биологической терапии,позволит более рационально выбирать тактику лечения ГИБП.
Все это свидетельствует о назревшей необходимости организации центров персонализированной медицины при государственной поддержке со стороны Министерства здравоохранения Казахстана с участием частных инвесторов, в целях развития и использования этого перспективного направления в нашей стране.
Исследования в области клеточной терапии стали приоритетными для многих развитых стран, важнейшими нужно считать успехи в изучении и реальном использованиистволовых клеток. Целесообразность применения клеточных препаратов в клинике внутренних болезней при определенных заболеваниях не вызывает сомнения. В настоящее время объемы трансплантаций стволовых кроветворных клеток (TCKK) в Европе и США превысили объемы других дорогостоящих медицинских технологий, при этом ТСККпризнается- самым агрессивным методом лечения в терапевтической практике [7]. Позитивные результаты при аутоиммунных заболеваниях (АИЗ) (СКВ, системная склеродермия, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, болезнь Крона и др.)безусловно подтверждают значительный потенциал TCKK. Несмотря на создавшееся впечатление об эффективности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого течения АИЗ, TCKK можно рекомендовать только в наиболее тяжелых, безнадежных случаях вследствие сопровождающей его высокой летальности^]. По данным Европейской группы трансплантации костного мозга (EuropeanGroupfor- BloodandMarrowTransplantation - EBMT) для всей выборки пациентов с тяжелымиАИЗ, рефрактерными к стандартной терапии, общая 5-летняя выживаемость послеТСКК составила 85%, выживаемость без прогрессирования заболевания - 43% [9].
Бурно развивающаяся протеомика предоставила возможность быстрого и точного определения маркеров многих заболеваний. Так, в настоящее время ведущим диагностическим тестом инфаркта миокарда, начиная с догоспитального этапа, является выявление в крови высокоспецифических для повреждения миокарда белков - тропонинов. Достоверными признаками опухолевых заболеваний являются онкомаркеры - специфические белки, вырабатываемые в процессе метаболизма злокачественными клетками. В настоящее время без определения онкомаркеровтрудно представить себе диагностику многих онкологических заболеваний, а в ряде случаев их применение приобретает даже скрининговый характер. Современные нанотехнологии позволяют метить клетки злокачественной ткани высокоспецифичными молекулами и тем самым выявлять опухолевый процесс на ранней стадии заболевания, с определением границ опухолевого роста. Дальнейшее развитие нанотехнологии открывает перспективы не только диагностики и лечения, но и для разработки методов адресной доставки лекарственных средств.
Следующим впечатляющим достижением современной медицины, является технология визуализации тканейи органов с возможностью оценки их размеров, плотности, определения функции и трехмерной реконструкции органов. К важнейшим ее свойствам относится также ее интервенционный характер, стирающий границу между терапией и хирургией. Кардиология, как один из разделов терапии, становится инвазивной, так как широко использует методы рентгено-эндоваскулярной хирургии, эндокардиальной электрофизиологии и радиочастотной аблации, имплантации различных электрокардиостимуляторов и дефибриллятора.
Увеличение темпа накопления знаний в области внутренних болезней породило специализацию терапии. Во второй половине 20-го века из терапии выделилась кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, ревматология, гематология и эндок- ринология.В настоящее времяот кардиологии отделилась аритмология, из которой вышла клиническая электрофизиология сердца, изгастроэнтерологии выделиласьгепатология.Даже в рамках эндокринологии мы можем ожидать появления диабетологии итиреоидологии. Соответственно возникает вопрос, что ожидает саму терапию, как врачебную специальность - дальнейшее развитие или исчезновение. Однако клиническая практика показывает, что терапия имеет ведущее значение в организации лечебно-диагностического процесса. Многолетний опыт работы в многопрофильной клинике убеждает нас в том, что любой консилиум по сложным случаям даже в самом узкоспециализированном отделении многопрофильного стационара не обходится без участия опытного терапевта. В этих случаях терапевт выступает как интегратор не только в области внутренних болезней, но и в области других клинических дисциплин.Поэтому каждый терапевт должен непрерывно совершенствовать и пополнять свои знания в области самых разных медицинских специальностей.Только непрерывное самообразование, глубокие знания, постоянно обновляемые в системе непрерывногообразования, накопленный и критически анализируемый медицинский опыт - основа профессионального роста врача.
Преемственность всех видов профессионального образования принято рассматривать в аспекте непрерывного профессионального развития (НИР). НИР означает период образования или подготовки врачей, начинающийся после завершения базового (ВУЗ) и последующего (резидентура, магистратура, докторантура) медицинского образования. В идеале НИР длится столько, сколько продолжается активная профессиональная жизнь врача. В настоящее время НИР рассматривается как процесс без которого невозможно соответствовать изменениям происходящим в современной медицинской науке и практике, так как НИР в большей степени подразумевает самоконтроль и основанное на собственной практике активное самообучение, в качестве профессионального обязательства. В этом контексте, актуальными остаются слова выдающегося терапевта 20-го века академи- каЕ.М.Тареева, учеником которого является автор: «Опытный передовой врач не только тот, кто видел много больных, но и тот кто заранее обогащает свой багаж на случай не столь уже редкой возможности встретить новые сочетания болезней, редкие осложнения, хорошо описанные другими, но не встречавшиеся в его практике нозологические формы».
Следующая проблема современной терапии - это сбор и анализ анамнеза, а также более информативное физическое обследование пациента. Создается впечатление, что начинающий и более опытный врач располагают практически одинаковым количеством диагностической информации, поскольку относительная значимость данных,получаемых с помощью основных методов обследования больного, на фоне резкого увеличения объема и точности результатов высокодостоверных методов обследования, существенно уменьшилась. Информация, получаемая с помощью современных дополнительных методов исследования, несравнимо больше, чем четверть века назад, и значительно перевешивает результаты физического обследования, что создает впечатление о ненужности его выполнения. Поэтому в современной практике основные методы обследования больного часто выполняются по сокращенной схеме и с существенными нарушениями требований пропедевтики внутренних болезней. По этой же причине сбор жалоб и анамнеза нередко выполняется небрежно, без детализации и уточнений. Если раньше сокращение и ускорение процедуры физического обследования пациента, как правило, было проявлением опыта терапевта, то сейчас нередко это результат убеждения в ее ненужности уже у самого начинающего врача.При этом низкий уровень теоретических знаний при наличии высокотехнологичных методов исследований нередко приводит к полному отсутствию у врача более или менее обоснованной диагностической гипотезы.
Несмотря на все это клиническая практика показывает, что какой бы исчерпывающий характер ни носила диагностическая информация, получаемая с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, адекватно ее интерпретировать и определить ее значимость в развитии заболевания может только лечащий врач, знаявсе нюансы, необходимые для использования полученной информации.
Еще одна проблема современной медицины - это проблема стандартизации действий врача. Стандартизация медицины, в том числе и терапии - новое качество, приобретенное в течение последи их полутора десятков лет. Несмотря на то, что это с самого начала и до настоящего времени сопровождается оживленной дискуссией об их необходимости или по крайне мере об их месте в современном лечебно-диагностическом процессе.Многое зависит от того, как врач отнесется к предложенному стандарту - равнодушно построит схему диагностики и лечения, копируя официальную версию, или подойдет к ней творчески, не забывая старый принцип клиницистов - лечить не болезнь, а больного. При этом необходимо, чтобы врач придерживался рамок и алгоритмов не только стандартов, но и национальных и международных рекомендаций. Хотя рекомендации не имеют какого-либо финансового наполнения,но они существенно шире любых стандартов, так какстандарты создаютсяиз материала рекомендаций. Умение врача из солидного объема рекомендаций выбрать нужную информацию и правильно применить ее на практике является в какой-то мереискусством реализации своих знаний в конкретном клиническом случае.Клиническая практика показывает, что все-таки стандарты нужны потому, что это механизм обеспечения гарантий больному полноценности оказанной ему помощи. При этом важнейшей стороной стандарта является реальность его финансового обеспечения.
Несмотря на то, что современная медицина и терапия в частности, достигли определенного прогресса,практическая медицина - это не только наука,но остаетсяод- новременно и искусством. Все-таки одного знания и умения пользоваться современными методами диагностики и лечения недостаточно. Необходимо выделить главное в массе симптомов и результатовдополнительных методов обследования, исходя из этого- построить диагностическую гипотезу, опираясь на которую провестидифференциальную диагностику и поставить клинический диагноз, который будет основанием для адекватного лечения - все это этапы деятельности врача, зависящее во многом от врачебного искусства, основой которого является клиническое мышление.Исходной базой для формирования клинического мышления являются знанияи навыки,полученные во время НПР.
Таким образом, современная медицина и терапия в частности, благодаря очевидному прогрессу за последние четверть века приобрели принципиально новые качества, значительноповысившие эффективность как диагностики, так и лечения. В то же время как никогда актуальной остается роль врача в практической медицине. Об этом в свое время блестяще сказал прекрасный клиницист и организатор здравоохранения академик Е.И.Чазов: «Наука дает в руки современного врача арсенал высокоинформативных методов диагностики, резко повышающих его возможности выяснять характер патологического процесса, а вместе с тем и строить оптимальный план лечения больных. Однако при этом основной фактор диагностики и успешного лечения по-прежнему - думающий, знающий свое дело, внимательный врач».
ЛИТЕРАТУРА
E Фаллер Д.М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки. Руководство для врачей,
Москва, 2003. - 272 с.
- Бочков Н.П. Клиническая генетика. 3-е изд. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 480 с.
- Willard H.F., Ginsburg G.S. (Eds) Genomic and Personalized Medicine. Academic Press, 2008. - 1558 p.
- Ginsburg G.S., Donahue M.P., Newby L.K. Prospects for personalized cardiovascular medicine: the impact of genomics // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. 46(9). P. 1615-1627.
- Wang M.D., Shin D.M., Simons J.W., Nie S. Nanotechnology for targeted cancer therapy // Expert Rev. Anticancer Ther. 2007. 7(6). P. 833-837.
- Roukos D.H. Personalized cancer diagnostics and therapeutics // Expert. Rev. Mol. Di- agn. 2009. 9(3). P. 227-229.
- Румянцев A.Γ., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей: Руководство для врачей. - M.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 912 с.
- Новик А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при аутоиммунных заболеваниях//Тер. архив. 2011. 5. С. 67-70.
- Farge D., Labopin M., Tyndall A. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplanta
tion (HSCT) for autoimmune diseases: an observational study on 12 years of experience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on Autoimmune Diseases // Haematologica 2009; 95 (2): 284-292. doi:
10.334/haematol.2009.013458.