Эпидемиологические аспекты вич-сочетанного туберкулёза

АННОТАЦИЯ

Инфицирование ВИЧ ускоряет течение туберкулёза, приводит к более высокой смертности у ко- инфицированных пациентов и увеличивает риск прогрессирования в активный туберкулёз. Большое количество из 2 млрд, людей, имеющих латентный туберкулёз, живут в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, где ВИЧ-инфекция превращает латентный туберкулёз в бомбу замедленного действия для развития туберкулёза вообще. Как следствие быстрого прогрессирования, летальность значительно выше у ко-инфицированных пациентов, по сравнению с теми, у кого есть только туберкулёз. Большая часть этих летальных случаев происходит до того, как начинается лечение или в первые месяцы терапии. У ВИЧ-инфицированных пациентов лечение туберкулёза часто осложняется биологическими факторами, такими, как побочные действия лекарственных средств или синдром восстановления иммунной системы, а также социально-экономическими барьерами.

Расширение образовательных и профилактических программ, направленных на двойное инфицирование внутри существующей инфраструктуры системы борьбы с туберкулёзом и ВИЧ, является начальным шагом к снижению груза этих болезней. Основным шагом в ответ на перекрывающиеся эпидемии ВИЧ и туберкулёза является улучшение выявления туберкулёза среди лиц, инфицированных ВИЧ, а также предоставление тестирования на ВИЧ и консультирования всем пациентам с туберкулёзом.

Эпидемия вируса иммунодефицита человека оказала огромное влияние па эпидемию туберкулеза. C распространением ВИЧ заболеваемость туберкулёзом резко повысилась как в эндемичных странах, так и в тех странах, где ранее частота туберкулёза снижалась. Понижая возможность иммунной системы отвечать на микобактериальную инфекцию, ВИЧ увеличивает чувствительность к туберкулёзной инфекции и риск прогрессирования в активную фазу заболевания. Поскольку у лиц с ВИЧ-инфекцией часты атипичные клинические признаки и другие инфекции, диагностика туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ, часто запаздывает [1].

Общие социальные факторы риска, такие, как бедность и проживание в скученных помещениях, приводят к тому, что ко-инфицирован- ные пациенты имеют более высокий риск первичной туберкулёзной инфекции. Ко-инфициро- ванные индивидуумы имеют значительно более высокую смертность по сравнению с теми, кто болеет только туберкулезом и, с другой стороны, туберкулёз служит причиной большинства смертей у лиц, инфицированных ВИЧ.

Расширение образовательных программ, направленных на профилактику двойного инфицирования внутри существующей инфраструктуры системы борьбы с туберкулезом и ВИЧ, является начальным шагом к снижению груза этих болезней. Основным шагом в ответ па перекрывающиеся эпидемии ВИЧ и туберкулёза является улучшение выявления туберкулёза среди лип, инфицированных ВИЧ, а также предоставление тестирования на ВИЧ и консультирования всем пациентам с туберкулёзом. Риск туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных индивидуумов в значительной степени зависит от распространенности туберкулёза в популяции [10].

Анализ тенденций туберкулеза на глобальном уровне, выполненный ЕЛ. Корбеттом и соавторами [13], продемонстрировал значительную географическую вариабельность в частоте туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Хотя пропорция ко-инфицированных индивидуумов ниже в Азии, чем в Африке, абсолютное количество ко-инфицированных лиц

АГИУВ превышает 2 млн. В Индии, например, только 3,4 % туберкулёза связано с ВИЧ, но Индия вторая страна после Южной Африки, по абсолютному количеству ко-инфицированных индивидуумов. Прогнозируется, что в Индии эпидемия ВИЧ приведет к появлению дополнительных 200 тыс. случаев туберкулёза в год [14].

Имеются по крайней мере 4 фактора, которые воздействуют на заболеваемость туберкулёзом:

1. распространенность латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis в популяции, к которой относится данный человек;
2. вероятность контакта с заразным пациентом;
3. степень иммуносупрессии;
4. использование профилактической терапии (лечение латентной инфекции).

Ключевым показателем, который присутствует во всех этих факторах, является степень, с которой лица, инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, находятся в одной и той же группе или одной и той же популяции. Например, потребители инъекционных наркотиков могут иметь более высокую частоту контакта с заргıзными пациентами, а также с большей вероятностью быть инфицированными ВИЧ.

На глобальном уровне существуют значительные географические различия в распространенности ВИЧ инфекции среди пациентов с туберкулёзом. Распространенность ВИЧ у пациентов с туберкулёзом коррелирует с популяционной частотой и варьирует от 1 % в Западно-Тихоокеанском регионе до 14% в индустриально развитых странах и 38 % в Африке [13]. В Южной Африке, где распространенность ВИЧ превышает 20 %, свыше 60 % пациентов с туберкулёзом также инфицированы ВИЧ [17]. Во всем мире 13% всех смертей от туберкулёза возникает у ко-инфицированных пациентов с суммарным показателем летальности 40 % для ВИЧ-инфицированных случаев туберкулёза. Между разными странами существует значительная вариабельность в смертности от туберкулёза - от 9 на 100 тыс. в Бразилии до 139 в Южной Африке, что может быть объяснено различиями в частоте инфицирования ВИЧ [13].

ВИЧ является наиболее сильным из известных факторов риска развития туберкулёза. У большинства иммунокомпетентных индивидуумов, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, бактерии находятся в лёгочных гранулемах, что приводит к латентной туберкулезной инфекции. Латентная туберкулёзная инфекция - это асимптоматическая инфекция с небольшим бациллярным числом, которая сдерживается иммунной реакцией организма хозяина.

Туберкулёз развивается либо за счет прогрессирования недавно приобретенной инфекции, либо за счет реактивации латентного туберкулёза. В регионах с низкой распространенностью туберкулёза предполагается, что большая часть случаев является следствием латентной инфекции, поскольку возникает крайне небольшое количество новых случаев инфекции [17]. Риск заболевания после инфицирования Mycobacterium tuberculosis резко увеличивается у пациентов с ВИЧ ко-инфекцией - от 10 % на протяжении жизни у иммунокомпетентного хозяина до IO % в год у ко-инфицирован- ного пациента [3]. Математическое моделирование позволяет предположить, что в регионах с высокой распространенностью туберкулёза новые инфекции с быстрым прогрессированием являются основным фактором, приводящим к заболеваемости туберкулёзом у ВИЧ-инфицированных пациентов [2].

Поскольку Mycobacterium tuberculosis является вирулентным патогеном даже у нормального хозяина, туберкулёз обычно возникает достаточно рано за время течения ВИЧ инфекции. Это поддерживается данными, полученными несколькими исследовательскими группами, которые продемонсгрировали, что положительные по ВИЧ пациенты с туберкулёзом обычно имеют более высокое количество CD4, по сравнению с пациентами с оппортунистическими инфекциями, такими, как пневмоцистная пневмония [2,4].

В условиях высокой распространенности туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), ВИЧ-инфекция может усиливать проблему резистентности. Увеличенная чувствительность инфицированных ВИЧ пациентов к инфекции Mycobacterium tuberculosis и быстрое прогрессирование активного заболевания могут усиливать распространение резистентных штаммов. Более того, общие эпидемиологические факторы риска инфицирования ВИЧ и Мʃ∣У ТБ, такие, как использование потребления инъекционных наркотиков и госпитализация, способствуют увеличенной распространенности МЛУ ТБ у ВИЧ- инфицированных индивидуумов [5,8].

Предшествующая терапия туберкулеза является сильным фактором развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью вне зависимости от ВИЧ статуса. Обсервационное проспективное исследование, выполненное в Италии, обнаружило, что распространенность туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью среди ВИЧ-инфицированных индивидуумов значительно выше у пациентов, которые лечились ранее (1,5%), по сравнению с новыми случаями (2,6 %) [6, 7]. В исследовании, проведенном в Мозамбике, 709 случаев с положительными результатами посева ВИЧ-инфицированные индивидуумы с большей вероятностью имели резистентность к изонианиду и стрептомицину, по сравнению с ВИЧ-отрицательными лицами, но в анамнезе у них также чаще отмечалось и предшествующее лечение туберкулеза. Среди всех пациентов резистентность к лекарственным средствам более всего была связана с предшествующей терапией [6,7].

Однако у пациентов с первым эпизодом туберкулёза МЛУ ТБ может быть связан с инфекцией ВИЧ. В исследовании, проведенном в Таиланде [13,15], распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью была значительно выше у ВИЧ-инфицированных пациентов без предшествующей туберкулёзной терапии, по сравнению с ВИЧ- отрицательными индивидуумами (5.2 % против 0.4 %). ВИЧ-инфицированные лица с большей вероятностью имели другие эпидемиологические факторы риска туберкулёза, а именно более низкий социально-экономический статус и потребление инъекционных наркотиков. В Лиме в Перу МЛУ ТБ был обнаружен у 43 % ВИЧ-инфицированных и у 3,9 % пациентов, не инфицированных ВИЧ. Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью у ВИЧ-инфицированных пациентов не был связан с предшествующей терапией, но ВИЧ-инфицированные пациенты с туберкулёзом демонстрировали большую частоту посещения клиник, что могло увеличивать вероятность их контакта с заразными пациентами [9,16].

Воздействие ВИЧ в странах с высокой частотой МЛУ ТБ было значительно более выражено, даже с относительно более низкой распространенностью ВИЧ. Особенное беспокойство вызывает увеличивающаяся частота ВИЧ-инфекции в некоторых Восточно-Европейских странах, где частота МЛУ ТБ более 10 %

1. . Например, в Латвии распространенность ВИЧ среди случаев с туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью увеличилась от 0 до 5,6 % всего лишь за 3 года
2. . В системе исполнения наказаний в России и Азербайджане распространенность МЛУ ТБ превышает 20 %. Теснота в камерах, плохая вентиляция и увеличивающаяся частота ВИЧ могут привести к катастрофическим последствиям [2]. Другие регионы, как Индия и Китай, в которых суммарно находится 39 % всех новых случаев туберкулёза в мире, вызывают еще большее беспокойство, поскольку существует значительное количество впервые выявленных случаев заболевания туберкулёзом в ситуациях, в которых можно предполагать распространение ВИЧ и МЛУ ТБ [17].

C целью минимализации одновременного воздействия туберкулёза и ВИЧ Всемирная организация здравоохранения предоставила рекомендации по 12 международно-признанным профилактическим мероприятиям [17]. Эти мероприятия не призывают к созданию новых программ по контролю за ко-инфекцией, ио способствуют улучшению сотрудничества между существующими программами по борьбе с ВИЧ и туберкулёзом. Целью этих мероприятий является создание механизмов сотрудничества, которые бы уменьшили груз туберкулёза у лиц, живущих с ВИЧ, и уменьшили бы груз ВИЧ у лиц с туберкулёзом. Рекомендации могут внедряться программами по борьбе с ВИЧ и туберкулёзом неправительственными организациями, общественными организациями или частным сектором с общим наблюдением со стороны национальных программ по борьбе с ВИЧ и туберкулёзом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Корбетт Е.Л., Хараламбус C., Moloi В.М. и др. Вирус иммунодефицита человека и распространенность недиагностированного туберкулёза, 2004; 673-679.
2. CDC. Заболеваемость туберкулезом в различных странах мира, 2010; 363-364.
3. Селвин PA., Хартелъскиŭ Д., Льюис В.А. и др. Проспективное исследование риска возникновения туберкулёза среди потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека, 2008; 545-550.
4. Селвин PA., Фри∂лан∂ Е. Риск развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, 2008; 504-509.
5. Аллен, Селвин PA., Фри∂лан∂ Е. и др. Заболеваемость туберкулёзом в когорте ВИЧ- инфицированных и неинфицированных женщин, 2009; 143-144.
6. Гриффит Л.Е., Уилкинсон H., и др. Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных: мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, 2009; 501-507.
7. Уилкинсон H., Сквайр В., Гарнер 77. Влияние профилактического лечения туберкулёза у взрослых, инфицированных ВИЧ: систематический обзор рандомизированных плацебо-контролиру- емых испытаний, 2008: 625-629.
8. Грэм Н.М., Нельсон К. Соломон Л., и др. Распространенность туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-1-серопозитивных инъекционных наркотиков, 2008; 369-373.
9. Жирарди E., Равильоне М.С. Факторы риска для туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц, 2009. - С. 143-148.
10. Краска С, Шееле С, Долин P Глобальное бремя туберкулёза: по оценкам заболеваемости, распространенности и смертности от страны. ВОЗ Глобальный надзор и проект мониторинга, 2012. - С. 677-686.
11. Хиршелъ Р, Галлет М. и др. Туберкулёз среди пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, 2009; 322-328.
12. Марковиц И, Хансен Н.И. и др. Заболеваемость туберкулёзом в среди ВИЧ-инфицированных лиц, 2007. - С. 123-132.
13. Корбетт Е.Л., Уокер Н. и др. Растущее бремя туберкулёза: глобальные тенденции и взаимодействия с эпидемией ВИЧ-инфекции, 2003; 1009-1021.
14. Фриден T Борьба с туберкулёзом в Индии, 2012; 1420-1425.
15. Глинн Н. Как развивается эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулĕеза в северном Таиланде, 2012; 80-89.
16. Распространенность вируса иммунодефицита человека инфекции среди пациентов, посещающих противотуберкулёзный диспансер, 2009. - С. 87-92.
17. CDC. www.cdc.gov/nchstp/tb/surv, 2012.