АННОТАЦИЯ
В данной работе рассматривается опыт проведения операций новорожденным с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, с атрезией пищевода с нижним трахеопищеводным свищем на базе «Центра детской неотложной медицинской помощи», что позволило получить положительный социально-экономический эффект и вернуть к нормальной жизни детей.
Введение. Успехи медицины привели к тому, что пороки развития у детей встречаются все реже. Начиная с рождения многим новорожденным пациентам накладывают первичные анастомозы для восстановления проходимости пищевода [1-5]. В литературе не указаны оптимальные сроки проведения операций анастамо- за пищевода у детей с атрезией пищевода. В нашей работе проведено сравнение исходов операций новорожденным, имеющим врожденные пороки развития (ВПР) с атрезией пищевода традиционным (торакотомия) и торакоскопическим методом.
Впервые с 2013 г. в Казахстане начали оперироваться дети с атрезией пищевода торакоскопическим методом и применяться новые методы анестезии и интенсивной терапии. Как следствие, повышалась эффективность хирургического лечения и снизилось число осложнений и летальность. По литературным данным, в структуре хирургической патологии новорожденных ведущее место (до 65 %) занимают ВПР, причем среди детей с пороками развития, требующими неотложного хирургического лечения. Несмотря на прогресс в хирургии и интенсивной терапии новорожденных, результаты лечения младенцев с врожденными пороками не всегда утешительны. Летальность в группе детей с атрезией пищевода [6-8] (по российским данным) составляет 30-60 %.
C 2013 г. по январь 2015 г. на базе «Центра детской неотложной медицинской помощи» (№ 1 ДГКБ) в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных было прооперировано 13 детей с ВПР желудочно-кишечного тракта, атрезией пищевода с нижним трахеопищеводным свищем. Масса тела новорожденных колебалась от 1100 до 3300 г. Из них 11 новорожденным было сделано торакоскопическое устранение трахеопищеводного свища с наложением первичного анастамоза. Летальный исход наблюдался только у одного ребенка с наложенной двойной эзофагостомией, он был недоношенный, с малым весом (1100 г) и другими сопутствующими патологиями. Двум новорожденным было сделано традиционное устранение трахеопищеводного свища с наложением первичного анастамоза путем торакатомии, закончившихся летально. Все новорожденные из различных родовспомогательных учреждений поступили на 1-2-е сутки жизни. В течение 36-48 ч проводилась предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии. Сразу при поступлении проводилась интубация трахеи с целью снижения риска тяжелой аспирационной пневмонии. При тяжелых случаях новорожденные поступали на продленной интубации. Эндотрахеальную трубку фиксировали ниже трахеопищеводного свища с целью предотвращения перераздувания желудка. Проводилась санация ротоглотки и эндотрахеальной трубки. При тяжелом респираторном дистресс- синдроме подключали на аппарат искусственной вентиляции легких. Применялась интенсивная терапия по физиологической потребности новорожденного с учетом патологических потерьиз ротоглотки. При гиповолемии, сниженном диурезе инфузионную терапию увеличивали. Проводилась профилактика геморрагического синдрома. Антибактериальная терапия проводилась с учетом лабораторных, рентгенологических и микробиологических заключений. C целью адекватной стимуляции иммунного статуса подключали иммунопрепараты (октагам, пентаглобин). По показаниям проводили переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, эритроцитарной взвеси.
После стабилизации гемодинамики, параметров кислотно-основной состав (КОС), адекватном диурезе ребенка брали на оперативное вмешательство. После операции продолжается лечебная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В послеоперационном периоде проводились анальгезия + седация + миоплегия. Учитывая размер диастазы и наложение первичного анастамоза, ребенку придавалось особое положение с умеренным сгибанием шеи. C целью адекватного обезболивания использовался опиоидный анальгетик фентанил 0,005 % из расчета 3-5 мкг/кг/ч в 1 сутки, на 2- и 3-е сутки фентанил дозировался из расчёта 2 мкг/кг/ч, на е сутки - 1 мкг/кг/ч. C целью седации применялся брюзепам из расчета 0,2 мг/кг/ч. Миоплегия проводилась аркуроном. В 1-е сутки после операции из расчета 20-40 мкг/кг/ч. Со 2-х суток переходили на болюсное введение из расчета 8-10 мкг/кг через каждые 6 ч, на 3-4-е сутки полностью отменяли миоплегию. Отмена препаратов проводится последовательно: миорелаксанты - анальгезия - седация. Также проводится кардиотоническая терапия (дофамин, добутамин). Желудочный зонд после операции оставляли в течение 6-10 дней. Инфузионную терапию проводили по физиологической потребности новорожденного с подключением аминокислот с 1 суток. В качестве аминокислот применяется препарат аминовен инфант, в 1-е сутки из расчета 0,5 г/кг/сутки с последующим увеличением до 3 г/кг/сутки. C 3-х суток после операции присоединяли жировые эмульсии (липофун- дин) из расчета 0,5 г/кг/сутки с последующим увеличением до 3 г/кг/сутки. Суточная калорийность питания достигала 100-120 ккал/кг/сут. В трех случаях проводили специфическую терапию внутриутробной инфекции цитомегаловирусной этиологии препаратом Неоцитотек из расчета 1 мл/кг, курс 5-7 дней. Энтеральное питание начинали с 7-8 суток после операции адаптированной смесью нутрилон-пепти гастро. При показаниях проводили переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, эритроцитарной взвеси. При сниженном диурезе во время анальгезии, миоплегии, седации применяли диуретики (лазикс 1 мг/кг). Проводилась антибактериальная, противогрибковая, гемостатическая терапия и иммунотерапия.
Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии обусловлена выраженностью натяжения анастомоза пищевода, сопутствующей патологией, гестационным возрастом и массой тела новорожденного. Таким образом, индивидуальный подход в каждом случае, правильная предоперационная подготовка, проведение адекватной анестезии во время операции и тщательное послеоперационное ведение новорожденных помогают снизить послеоперационные осложнения и предотвратить летальный исход.
Результаты нашего исследования показывают, что течение послеоперационного периода, ранние и поздние операционные осложнения у новорожденных детей после торакоскопии проходят достаточно успешно. Анастомоз пищевода, выполненный в более раннем возрасте, не вызывает дополнительных осложнений, если проведена тщательная предоперационная подготовка и послеоперационный уход.
Выводы
Анастамозы пищевода у детей с атрезией пищевода желательно выполнять торакоскопическим путем, чтобы обеспечить шадящие условия для операции. Кроме того, при ранней коррекции порока можно добиться снижения времени пребывания пациента в стационаре, занятости персонала и родителей по уходу и лечению ребенка, что, безусловно, имеет позитивный социально-экономический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
- Ahmad S.A., Sylvester K.G., Hebra A. et al. Esophageal Teplaciment using the colon: Is it a good choice?//J Ped. Surg 1996; 31(8): 1026-32.
- Wojciechowski K, Sobczynski S., Wojciechowski PK Jr, Klolak K. Leczenie noworodka z ubytkiem Zarosnietego przelyku // Pamietnik VIII Kongresu PTChDz Warszawa PWN, 1993. - P 463-470.
- Гомелла TJI., Каннигам М.Д. - M.: Медицина, 1998. - 640 с.
- Романенко В.А. Интенсивная терапия в неонаталогии (в таблицах и схемах), 1997. - С. 84-84.
- Детская анестезиология и ревматология ⁄ Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенщикова. - M.: Медицина, 2001. - 480 с.
- Шабалов Н. Иванов С. Боль и обезболивание в неонатологии // Интенсивная терапия в неонатологии: 3 изд., 2004 . - T 2. - С. 306-307.
- Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д. и др. Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных. - СПб., 2011. - 23 с.
- Балашова Е.Н., Бабак О.А., Володин HH и др. Проект клинического протокола "Парентеральное питание новорожденных" // Неонатология. - 2014. - № 3 (5). - С. 104-115.