Анализ комплаентности у больных c многососудистым поражением коронарных артерий в центральной клинической больнице г. Алматы

АННОТАЦИЯ

В статье проведен анализ комплаентности (приверженность к лечению) сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, получавших разовое лечение в рамках гарантированного объема бесплатной медицины в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами президента. Для сравнения выбрана группа лиц из числа городских жителей, получавших постоянное динамичное наблюдение и лечение. Выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, что явилось причиной обращения в кардиохирургическое отделение. В группе городских жителей чаще отмечались более сложные комбинации поражения сосудов, осложнения ИБО, декомпенсация метаболических нарушений. Эти процессы формировались на фоне меньшей комплаентности к проводимой терапии, чем в группе сравнения. Выводом данной статьи является необходимость более строгого контроля и динамического наблюдения за больными на уровне первичного медицинского звена.

В Казахстане наблюдается тенденция к увеличению доли населения пенсионного возраста, которая к 2030 г., по прогнозу Министерства экономики PK, достигнет 13,7 % [1]. На начало 2016 г. численность лиц старше 64 лет составила 1313164 чел., или 7,4 % общего населения (женщин 863596, мужчин 449568). Средняя ожидаемая продолжительность жизни в республике в 2016 г. составляет 68,5 лет (у мужчин - 63,2 лет, у женщин - 74,1 лет) [2]. Первое место в республике по продолжительности жизни занимает г. Алматы, что во многом обусловлено улучшением медицинской помощи населению с сердечно-сосудистой патологией: в 2 раза увеличилось количество операций на открытом сердце, в 1,5 раза - количество интервенционных оперативных вмешательств, проведение ко- ронарографических исследований и пр. C 2015 г. в Алматы проводится пилотная программа по управлению хроническими неинфекционными за

болеваниями. Это наиболее актуально для больных пожилого и старческого возраста, поскольку в результате внедрения программы помимо прочего должна улучшиться приверженность лечению, повыситься ответственность больных за собственное здоровье [3]. По результатам многочисленных исследований, проводимых в странах Западной Европы и США, некомплаентность к терапии отмечается в среднем у 18-50 % населения и возрастает у категории больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - выявить приверженность к проводимой терапии у пациентов с многососудистой патологией коронарных сосудов в зависимости от возраста и профиля медицинского обслуживания. Для этого необходимо:

- сформировать исследуемые группы лиц с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий;

Данная статья выполнена в рамках научно-технического проекта № 4868 ГФ по грантовому финансированию MOH PK 2015-2016 гг.

• провести сравнительный анализ показателей социально-значимых заболеваний в исследуемых группах;
• определить приверженность к лечению патологии сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы. Проведено поперечное клинико-ретроспективное исследование историй болезни прикрепленного контингента, а также пациентов, перенесших инвазивную реваскуляризацию коронарных артерий в кардиохирургическом отделении ЦКБ МЦ УДП PK в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за период с 2014 по 2016 г. Методом случайной выборки в исследование были включены 162 чел., которые были разделены на 2 группы:

• первая - 147 (90,7 %) чел., проходивших лечение в больнице по квоте, тендеру и на платной основе (городские жители);
• вторая (группа сравнения) -15 (9,3 %) чел. из числа прикрепленного контингента, получающих регулярное наблюдение и лечение в условиях ЦКБ МЦ УДП PK.

Всем больным проводился опрос по выявлению факторов риска и анализу приверженности к терапии и комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с протоколами М3 PK по выявленным нозологиям. Проведенные инструментальные исследования включали: ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, коронароан- гиографическое исследование, ультразвуковое исследование сосудов (брахиоцефальных и нижних конечностей). Лабораторные методы диагностики включали общеклинические исследования крови (общий и биохимический), показатели коагулограммы и др.

Результаты исследования и обсуждение. В исследование включены 125 мужчин и 37 женщин, возраст которых варьировал от 36 до 83 лет, средний возраст - 62,4+0,69 лет. Необходимость оперативного лечения многососудистого поражения коронарных артерий в исследуемых группах возникла с разницей в 10 лет:

• в возрасте 61,4+0,67 лет - в первой группе;
• 71,33+2,6 лет - во второй группе (табл. 1).

В первой группе преобладали лица среднего и пожилого возраста, в группе сравнения - лица пожилого и старческого возраста (рис. 1).

Большинство больных были госпитализированы в плановом порядке: со стабильной стенокардией (60 % - в первой группе, 57,6 % - во второй). Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда явились причинами госпитализации в 6,5 и 27 % случаев одинаково в первой и второй группе. Указание на перенесенный в прошлом инфаркт миокарда отмечено у 59,9 % обследованных, в группе контингента - у 53,3 %, неконтингента - у 60,5 %. Реваскуляризация миокарда путем стентирования проведена в анамнезе 42 больным (25,9 %), 13 % - из контингента и 27,9 % - из неконтингента. Этот показатель превалировал у лиц среднего и пожилого возраста одинаково у мужчин и женщин.

Хроническая сердечная недостаточность (XCH) определялась по функциональным классам (ФК) в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца NYHA. В обеих группах превалировали больные с III ФК - 59,2 % - в первой группе и 50 % - во второй группе.

В соответствии с тем, что распространенность ССЗ и факторов их риска увеличивается по мере повышения продолжительности жизни

населения [4], в обеих группах отмечалось увеличение класса CH с возрастом пациентов: более плавно в группе контингента, где пик тяжести XCH 3 класс наблюдался у лиц старческого возраста, в первой группе - у лиц пожилого возраста (рис. 2).

У 34 больных (21 %) всей обследуемой группы в диагнозе была указана фибрилляция предсердий (ФП): в первой группе в 29 (19 %) случаях, во второй - в 5 (33,3 %) случаях, у 27 мужчин (23 - неконтингент, 4 - контингент), 7 женщин (соответственно 6 и 1). В среднем возраст этих больных составил 66,35+0,1 лет.

Приверженность к приему препаратов, в том числе антикоагулянтов, в группе лиц с ФП выявлена только у 17 больных (50 %), у всех представителей группы контингента (5 чел. - 100 %) и только у 12 (41,4 %) представителей группы неконтингента. Вероятно, это явилось причиной более частых случаев OHMK (в 17,2 % против 0 %) и ПИКС (75,9 % против 40 %) в группе неконтингента. В первой группе ФП чаще отмечалась у лиц пожилого возраста (28 % из больных от 60-75 лет), во второй группе - у лиц старческого возраста (57 % из больных 75-90 лет). Максимальная частота ФП у лиц пожилого возраста (первая группа), вероятно, свидетельствует о срыве адаптационных возможностей у лиц в этой возрастной группе.

Артериальная гипертензия (АГ) была выявлена у большинства обследованных: у ПО мужчин (88 %) и 34 женщин (92 %), в группе контингента - у 12 чел. (80 %), неконтингента - у 132 (89 %).

АГІ степени была у 22 (15,28 %), II степени - у 36 (25 %), III степени - у 85 (59,7 %) обследованных. В целом распределение по полу и возрасту в группах с различной степенью АГ было равномерным.

Сахарный диабет установлен в анамнезе у 56 (34,5 %) чел. из всех исследуемых, из них 15 женщин (40,5 %) и 41 мужчина (32,8 %). При сранении выявлено следующее соотношение: у контингента 7 - 46,7 %, неконтингента 49 - 33,3 %. Указание на OHMK в анамнезе у больных с СД отмечено у 8 пациентов (14,2 %), ПИКС - у 35 (62,5 %), стентирование коронарных артерий перенесли 16 пациентов (28,6 %), что выше соответствующих показателей в целом по группе (9,2 % - OHMK, 59,9 % — ПИКС и 25,9 % - стентирование).

Уровень гликемии у пациентов первой группы был несколько выше, чем в группе контингента, что свидетельствует о недостаточном контроле гликемии (табл. 2).

Таблица 2

Приверженность к употреблению препаратов показали 86 опрошенных (56,2 %). Это 11 чел. группы контингента (73,3 %) и 75 чел. - неконтингента (51 %). Как правило, приверженность лечению зависит от нескольких обстоятельств:

• пола и возраста (у мужчин старше 65 лет и моложе 35 лет приверженность лечению ниже);
• характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.);
• особенностей течения заболевания (реф- рактерность к лечению);
• правильного выбора препарата: с достаточно быстрой эффективностью (пациент не удовлетворен затянувшимся ожиданием антигипертензивного эффекта) и хорошей переносимостью;
• схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента; полипрагмазия ухудшает приверженность);
• наличия в аптеках препаратов, назначенных врачом [5].

На рис. 3 показано,

нериков или оригинальных средств, курсовой прием препаратов вместо постоянного. При проведении валидной оценки приверженности употребления препаратов выяснилось, что обследованные чаще других препаратов - в 63,6 % случаев принимают антиагреганты, в 50,3 % - бета- блокаторы, в 43,2 % - ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ), в 30,8 % - статины. Однако регулярный прием препаратов осуществлялся в меньшем количестве случаев и составил 45,7, 36,7, 28,4 и 27,2 % в соответствии с вышеуказанными препаратами (табл. 3).

Таблица 3

что регулярность приема препаратов у женщин выше, чем у мужчин. Этот показатель у женщин составил 57,1-66,7 %, у мужчин наметилась тенденция к снижению регулярности приема препаратов с возрастом 59-45,5 %.

Нередко на комплаен- тность терапии влияют такие факторы, как боязнь побочных эффектов, например, геморрагических осложнений варфарина при

фибрилляции предсердий, или пропуск времени очередного приема препарата - чаще при необходимости кратного суточного приема медикаментов, или приема мочегонных препаратов. Нередко во главу угла ставятся бюджетные предпосылки, т. е. стоимость препаратов, выбор дже-

При анализе биохимических показателей нарушения липидного профиля в целом не выявлено (табл. 4). Свидетельствует ли это о том, что больные не должны принимать статины, и их выбор верен, поскольку статины принимают только 27,2 % больных.

22

*aigalka@mail. ги

Таблица 4

Показатели метаболического профиля в обследуемых группах, ммоль/л

лизации коронарных артерий выявлено комбинированное поражение сосудов. Наиболее часто отмечено сочетание стенозирования ПМЖВ и ПКА. У женщин чаще, чем у мужчин, встречалось поражение передней межжелудочковой, огибающей ветви и правой коронарной артерии -

Необходимо учитывать, что показания к назначению статинов определяются не только показателями липидного профиля, но прежде всего величиной сердечно-сосудистого риска в целом [6]. Статины способны снижать послеоперационную летальность после проведения аортокоронарного шунтирования (AKIII) и риск развития ишемического инсульта [7].

Больные, включенные в наше исследование, при своем мнимом благополучии по липидному профилю имели в анамнезе сахарный диабет, артериальную гипертензию, перенесенные инфаркты, OHMK, т. е. имели высокий риск сердечнососудистых событий. У большинства больных (98,8 %) выявлено многососудистое поражение коронарного русла, что явилось причиной госпитализации для хирургического лечения. Патология левой коронарной артерии выявлена в 28,8 % случаев, передней межжелудочковой ветви - в 79,5 %, огибающей ветви-в 57,1 % и правой коронарной артерии - в 81,4 % случа-

34,3 и 14,3 %. При сравнении показателей в зависимости от профиля медицинского обслуживания в группе неконтингента чаще диагностировались более серьезные (в прогностическом плане), много сосудистые патологические комбинации ЛКА и ПМЖВ.

Таким образом, у пациентов, которые не были на постоянном динамическом наблюдении в ЦКБ, выявлены меньшая приверженность к терапии, более тяжелые (в прогностическом плане) многососудистые поражения коронарных артерий, более частое развитие некоторых осложнений (ОНМК, ПИКС), срыв компенсации метаболических нарушений чаще чем в группе сравнения. Это свидетельствует о необходимости проведения грамотного контроля для проведения вторичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 5

Показатели коронарографии в исследуемой группе

ев в целом по группе (табл. 5).

В группе городских жителей частота поражения отдельных сосудов была выше, чем у прикрепленного контингента. У них превалировала частота патологического процесса в ПКА (85,8 %) и ПМЖВ (81,6 %). При визуа-

OB ПКА

Выводы

1. По профилю оказания медицинских услуг в ЦКБ МЦУД ПРК сформированы 2 группы больных с многососудистым поражением коронарного русла: первая - разовое лечение в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской и вторая - имеющая постоянное динамическое наблюдение и лечение.
2. В группе пациентов, не получающих динамического наблюдения и лечения в условиях ЦКБ МЦ УДП PK (городские жители), чаще диагностировались более серьезные в прогностическом плане много со суд истые поражения коронарных артерий. В данной группе необходимость оперативного лечения наступала в более раннем возрасте (61,4+0,7 лет) по сравнению с группой контингента (71,3+2,6 лет).
3. У больных группы из числа городских жителей комплаентность к базисной терапии ниже (51 %), чем в группе контингента (73,3 %), что приводит к более частому развитию осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, метаболическим нарушениям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Демографический прогноз PK: основные тренды, вызовы, практические рекомендации: Астана, 2014.- 66 с.
2. Данные отдела народонаселения департамента по экономическим и социальным вопросам ООН. http://countrymeters.info/ru/Kazakhstan
3. Качество и доступность приоритеты системы здравоохранения: VIII съезд кардиологов PK, III съезд казахстанского общества интервенционных кардиологов и рентгенхирургов // Человек и лекарство. - 2016. - № 11 (72). - С. 6-11.
4. Hamilton-Craig I., Colquhoun D., Kostner К., et al. Lipid-modifying therapy in the elderly // Vase. Health. RiskManag. - 2015. - Vol. 11. - P. 251-63.
5. Чернявская T. Повышение комплаентности и качества жизни пожилых пациентов с артериальной гипертензией // Врач. - 2010. - № 5. - С. 20-25.
6. Карпов Ю.А., Талицкий КА. Интенсивная гиполипидемическая терапия: фокус на розувас- татин // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2016. - № 1. - С. 26-32.
7. Круглый Л.Б., Карпов Ю.А. Улучшение прогноза больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне повышенного уровня С-реактивного белка: новые данные об эффектах аторвостатина и розувостатина // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2016. - № 2. - С. 33-40.