Организация стационарной кардиохирургической службы на базе национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

АННОТАЦИЯ

Изучены основные статистические показатели отделений кардиохирургического профиля (отделение ИБО и ППС, отделение ВПС, отделение рентген-эндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии), представленные в виде годовых отчетов за 2014-2016 гг. На основе анализа 457 анкет пациентов кардиохирургических отделений и отделения интревенционной кардиологии изучалась удовлетворенность оказанием медуслуг за период 2014-2016 гг. Удовлетворенность респондентов качеством, оказываемых услуг в стационаре остается высоким - 95% (n=445), но в динамике отмечается снижение: в 2014 г. удовлетвориены 100% (n=121) пациентов, в 2015 г. 97,2% (n=141), в 2016 г. 95,8% (n=183) респондентов. В не полной мере удовлетворены качеством услуг в 2015 г. - 4 респондента (2,8%) и в 2016 г. - 8 респондентов (4,2 %). Ответ "Нет" не отметил ни один пациент. Проведенный анализ результатов анкетирования пациентов позволил провести SWOT-анализ кардиохирургической службы центра, дать направление для дальнейшего развития и разработать рекомендации по улучшению качества работы кардиохирургической службы.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы выходит на первое место (245 на 100000 нас.), опережая смертность от заболевания от злокачественных новообразований и травм. Эта тенденция сохраняется последние три десятилетия. Ежегодные затраты на лечение и диагностику данной категории больных в Европе составляют более 192 млн евро.

В Казахстане по смертность от БСК (болезней системы кровообращения) составляет 22,3 % от всей структуры смертности по данным МЗСР PK от 2015r (ежегодно от БСК умирают около 30 тыс. чел.). В сравнении со стандартизированным показателем смертности населения вследствие БСК ряда стран Европейского региона аналогичный показатель Республики Казахстан превышает 1,5-3 раза. Болезни системы кровообращения в структуре смертности населения Республики Казахстан и в мировом масштабе занимают лидирующее положение в течение нескольких десятилетий. Несмотря на то, что в последние годы проведены значительные мероприятия для снижения этого бремени. Результатом данных мероприятий является снижение смертности от БСК, в частности от ИБС, более чем в 2 раза. Однако не смогло снизить заболеваемость БСК, этот показатель неуклонно растет. По мнению исследователей, данный факт складывается из нескольких факторов: увеличение продолжительности жизни населения, переход заболеваний в хроническую форму, отсутствие прямого механизма влияния на факторы риска развития БСК. При сохранении нынешней тенденций к 2050 г. заболеваемость БСК может носить характер пандемии.

За последние три десятилетия болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре смертности населения от разных причин во всем мире. В связи с даннойпроблемой, в Республике Казахстан с 2007 г. организована эффективная кардиологическая, интервенционная и кардиохирургическая служба, основана на принципах территориальности и преемственности. Эти мероприятия позволили снизить показатели смертности от БСК более чем 2 раза, и приблизиться к показателям развитых Европейских стран.

Несмотря на снижение смертности, показатели заболеваемости БСК постепенно нарастают. В структуре заболеваемости увеличивается удельный вес пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сочетанные поражения артерий и клапанов сердца, а также распространяемость БСК среди людей старшего возраста, имеющие заболевания других органов и систем.

Пациенту оказывается кардиохирургическая помощь на региональном уровне, ближе к месту жительства, при отсутствии возможности оказания необходимой медицинской помощи, пациент направляется в республиканские центры, это позволило покрыть потребность населения Республики Казахстан в кардиохирургической помощи. В дальнейшем результаты кардиохирургического лечения будут зависеть от организации каждой отдельно взятой клиники.

Цель: Изучить деятельность кардиохирургической службы АО Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, обладающего опытом более 50 лет оказания кардиохирургической помощи населению Республики Казахстан.

Материал и методы: в данной работе изучены основные статистические показатели хирургической работы отделений кардиохирургического профиля (отделение ИБС и ППС, отделение ВПС, отделение рентген-эндоваску- лярной хирургии и интервенционной кардиологии), представленные в виде годовых конъюнктурных отчетов за 2014-2016 гг. Статистические показатели отделения проанализированы в динамике, сравнивалась между отделениями и показателями ведущей кардиохирургической клиники страны, и статистическими данными по республике. Они позволили оценить эффективность хирургической работы отделений: уровень сложности оперативных вмешательств, частоту послеоперационных осложнений, востребованность той или иной операции и определить направление к развитию. Были проанализированы 457 анкет пациентов кардиохирургических отделений и отделения интре- венционной кардиологии за период с 2014 по 2016 гг. (121 анкета-2014 г., 145 анкет-2015 г., 191 анкета - 2016 г.). Более 50 % (n=256) респондентов являлись жителями города. Основная масса (71,1 %, n=325) респондентов были люди трудоспособного возраста (18-60 лет).

Результаты и обсуждения. Анализ работы кардиохирургической службы АО ННЦХ имени А.Н. Сызганова показал текущую ситуацию в центре, перспективы развития и проблемы и издержки организации. Кардиохирургическая служба АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова состоит из следующих основных подразделение: отделение Ишемической болезни сердца, приобретенных пороков сердца и трансплантации сердца, специализирующееся в оказании высокоспециализированной кардиохирургической помощи взрослому населению; отделение Врожденных пороков сердца, специализированное на оказание кардиохирургической помощи детскому населению, отделение рент- ген-эндоваскулярной хирургии, интервенционной кардиологии и аритмологии, специализирующееся на оказание интервенционной помощи взрослому и детскому населению. Отсутствие отделений кардиологии и кардиореабилитации оказало отрицательное влияние на такие показатели как количество прооперированных больных, средняя длительность пребывания больного на койке и дооперационное пребывание пациента в стационаре.

При анализе материально-технической базы выявлен физический износ здания, отсутствие должной вентиляционной системы в операционных, несоответствие санитарно-бытовых условий палат, отделения к современным требованиям потребителя. Неэффективное использование дорогостоящего оборудования приводит к ежегодным необоснованным материальным затратам.

Относительно "молодой" состав врачебного коллектива, требует затрат на обучение и длительного времени для становления высококлассного специалиста, что мало относительно низком количестве операций (ежегодно 38 операций на открытом сердце в расчете на 1 кардиохирурга). Так, по данным исследований, для становления высококлассного специалиста кардиохирургу требуется выполнять не менее 100 операций в год в течение 5 лет.

В структуре кардиохирургической службы центра предусмотрено отделение ИБС и ППС с 15 койками, отделение ВПС с 12 койками, отделение рентген-эндовасулярной хирургии, интервенционной кардиологии и аритмологии с 30 койками и отделение перфузиологии и вспомогательного кровообращения без коечного фонда. Штатная численность составляет 76 человек, из них врачи - 25 чел., средний медицинский персонал - 32, младший медицинский персонал - 19 чел.

Проведен анализ уровня квалификации медицинского персонала по степени получения квалификационной категории. Как видно из рисунка № 1 распределение врачей по категориям составляет 60 %, а среднего медицинского персонала более 90 %. Относительно низкая категорированность врачебного персонала связано с тем, что имеется разрыв между старшим и молодым поколением врачей. C 2010 г. кардиохирургическая служба в Республике Казахстан получила свое бурное развитие, большинство врачей старшего поколения возглавили вновь открытые кардиохирургические отделения в регионах, а у молодого поколения врачей не хватает стажа работы для получения квалификационной категории по специальности, несмотря на ежегодно проводимые мастер-классы и обучающие семинары.

На квалификацию медицинского персонала оказывает влияние организация непрерывного образования. В центре регулярно проводятся мастер-классы, целью которых является освоение инноваций и совершенствование техники оперативных вмешательств. По кардиохирургическому профилю за период 2014- 2016 гг. проведено 21 мастер-класса с участием зарубежных специалистов ведущих клиник России, Белоруссии, Германии, Италии, Нидерландов, Южной Кореи: в 2014 г. - 7, в 2015 г. - 8, в 2016 г. - 6. C этими клиниками установлены партнерские отношения. На мастер классах внедрены следующие технологии:

1. Оценка качества шунтов при помощи интраоперационного УЗИ - профессор Т. Кизер, Канада.
2. Диагностика и хирургическое лечение болезни аномального отхождения левой коронарной артерии ALCAPA у детей - профессор Т. Джун, Сеул, Южная Корея.
3. Радиочастотная абляция устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий с применением инновационной технологии SmartTouch - проф. Ф.Г. Рзаев, Москва, РФ.
4. Катетерная криоаблация дополнительного пути проводимости (WPW синдром) с применением инновационной технологии Freezor Xtra 3 Cryo Cath Medtronic. - профессор Serkan Saygy, Стамбул, Турция
5. Хирургическое лечение сложных врожденных пороков у детей до 1 года - проф. T Джун, Сеул, Южная Корея.
6. Имплантация бескаркасного аортального клапана FREESTYLE.
7. Пластические операции на аортальном клапане (Операция Дэвида) - Алдешев А. (Казахстан).

1. "Современные аспекты лечения гипертрофической кардиомиопатии - операция МОРРОУ в модификация ФЕРРАЦИИ", профессор Ферацци П. (Италия, Монца).
2. Мини-инвазивное коронарное шунтирование (MIDCAB) - Демин И.И. (Россия, Новосибирск).
3. Операция Росса при врожденных аортальных стенозах у детей - Демин И.И. (Россия, Новосибирск).
4. Мини-инвазивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца с видеоторакос- копической поддержкой.
5. Мини-инвазивная хирургия аортального клапана через парциальную стернотомию.
6. Комплексная реконструкция митрального клапана - OttavioAlfieri (Milan, Italy).
7. Торакоскопическая хирургическая аблация при фибрилляции предсердий - Jerry Braun (Leiden, Netherland).
8. Особенности имплантации механических протезов - Островский Ю.П. (Минск, Белоруссия).
9. Мини-инвазивная одномоментная хирургия митрального клапана и фибрилляции предсердий с видеоторакоскопической поддержкой - Богачев - Прокофьев А.В. (Новосибирск, Россия).
10. Транскатетерной имплантации окклю- дера в ушко левого предсердия нового поколения - Тзикас Апостолос, 20-21.04.2015 г. Университетская клиника Салоники, Греция.
11. Транскатетерная имплантация аортального клапана - Беленький А., Израиль.

За указанный период в курируемых регионах проведено 13 мастер-классов (в 2014 г. - 4, в 2015 г. - 4, в 2016 г. - 5) по имплантации ЭКС, имплантации CRT-D, имплантации стент-графтов в аорту и установки кава-фильтров, что говорит о высокой квалификации специалистов в данном направлении.

На основании приказа М3 PK № 468 от 22.07.2011 г. "Об утверждении методических рекомендаций по проведению анкетирования граждан в целях определения степени удовлетворенности уровнем и качеством оказываемой медицинской помощи" с 2012 г. во всех медицинских организация, в том числе и в ННЦХ им. А.Н. Сызганова, проводится анкетирование пациентов на определение степени удовлетворенности пациентов. Мониторинг результатов анкетирования позволяет отделу внутренненого аудита и контроля качества выявить проблемы в организации медицинской помощи, по мнению потребителей услуг, и разработать мероприятия по улучшению качества.

На основании анкетирования выявлено высокая степень удовлетворенности пациентов оказваемой медицинской помощью, и квалификацией лечащего врача, что соответствует высокому статусу клиники. Удовлетворенность респондентов качеством, оказываемых услуг в стационаре остается высоким более 95 % (n=445), но в динамике отмечается снижение: в 2014 г. удовлетворены 100 % (n=121) пациентов, в 2015 г. - 97,2 % (n=141), в 2016 г. - 95,8% (n=183) респондентов. В неполной мере удовлетворены качеством услуг в 2015 г. - 4 респондента (2,8 %) и в 2016 г. - 8 респондентов (4,2 %). Ответ "Нет" не отметил ни один пациент. Качество медицинской помощи оценили на 5 баллов 88,4% (n=107), 89,6 % (п=130) и 86,7 % (n=169) респондентов в 2014 г., 2015 и 2016 гг. соответсвенно. На 4 балла оценили 11,6% (n=14) в 2014 г., 10,4 % (n=15) в 2015 г. - 13,3% (n=22) в 2016 г. Оценок ниже 4-х баллов не наблюдалось. Изучение динамики степени удовлетворенности пациентов за наблюдаемый период не выявил зависимость от основных статистических показателей работы кардиохирургической службы: при оценке качества оказываемой помощи средний балл оказывался постоянным (4,88-4,89 балла) и не менялся в динамике. Влияние материально-технической базы, санитарно-бытовых условий на степень удовлетворенности не достоверно, в связи отсутствием ответов у большинства пациентов на открытый вопрос "Укажите Ваши замечания, пожелания, предложения по организации работы стационара и совершенствованию качества оказания медицинской помощи".

На основании анкетирования выявлено, что имеются случаи ожидания пациентом первичного осмотра врача более чем 2 часа, что неблагоприятно отражается на оценке качества медицинской помощи.

C 2015 г. в отделении ИБС, ППС активно внедряются мини-инвазивные технологии (рисунок 2.) Если в 2014 г. мини-инвазивные вмешательства выполнялись единично, то в 2015 г. общее количество мини-инвазивных операций составило 19 операций, а в 2016 г. увеличилось более чем в 2 раза (42 операции).

В 2016 г. на базе клиники впервые в Казахстане внедрена Торакоскопическая радиочастотная аблация легочных вен при лечение изолированной мерцательной аритмии. Внедрение малоинвазивных технологий в кардиохирургии характеризует мировую тенденцию. Активные действия в данном направлении позволят отделению занимать высокий рейтинг среди других клиник и на международной арене.

Изучение данных клинической работы отделений кардиохирургической службы, материально-технической базы АО ННЦХ имени А.Н. Сызганова, анализ результатов анкетирования пациентов позволило выявить слабые и сильные стороны кардиохирургической службы центра, определить возможности и угрозы для развития кардиохирургичесой помощи, дать направление для дальнейшего развития и разработать рекомендации по улучшению качества работы кардиохирургической службы. Слабыми сторонами кардиохирургической помощи АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова являются санитарно-бытовые условия палат, износ и неполное использование дорогостоящего оборудования, сильными сторонами являются 100% оснащение медицинским оборудованием и персоналом, постоянное улучшение показателей работы отделения ИБС и ППС и отделения рентген-эндоваскулярной хирургии, развитие мини-инвазивной кардиохирургии и инноваций, приоритетным направлением развития в развитии кардиохирургической службы центра является развитие мини-инвазивной и гибридной кардиохирургии.

Выводы. Таким образом, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова является учреждением республиканского значения, куда направляется сложная категория пациентов на проведение кардиохирургических вмешательств (пациенты с сочетанными поражениями артерий и клапанов сердца, пациенты старшего возраста, имеющие органические заболевания других органов и систем, пациенты с низкой контрактильной способностью миокарда).

В материально-техническом оснащении отделений кардиохирургической службы выявлены недостатки в виде износа и старения около половины дорогостоящего оборудования, неэффективное использование оборудования, износ здания и несоответствие палат новым запросам современного потребителя услуг.

Отмечается положительная динамика в развитии инноваций и мини-инвазивной кардиохирургии (проведено 21 мастер-класса по внедрению новых технологий), общие показатели послеоперационных осложнений и летальности снизилось в 1,5 раза, но не достигает республиканского уровня и выше показателей ведущей клиники Казахстана.

Анализ удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и квалификацией врача соответствует высокому республиканскому статусу центра. 100% респондентов удовлетворены квалификацией врача, средняя оценка медицинской помощи составляет 4,9 балла по 5-бальной шкале. Основные рекомендации по улучшению качества медицинской помощи респондентов относились к улучшению санитарно-бытовых условий палат 83,7%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Статистический сборник "Кардиохирургия Казахстана: цифры и факты", посвященный к Ш-му конгрессу кардиохирургов Казахстана, Астана 2014 г. - С. 41.
2. Положение об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан, Утверждено приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2011 г. № 647. - С. 35.
3. Концепция управления качеством гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в Республике Казахстан, Утверждена приказом Агентства PK по делам здравоохранения от 14 июля 2000 г. № 439.
4. Камалиева М.А., Алъмуханова А.Б. "Болезни системы кровообращения в Республике Казахстан и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью" - Журнал "International scientific and practical conference world science", 2015 r, T. 2, № 4, c. 33-34.
5. Building Sustainable Capacity for Cardiovascular Care at a Public Hospital in Western Kenya-Binanay CA, Akwanalo CO, Aruasa W, Barasa FA, Corey GR, Crowe S, Esamai F, Einterz R, Foster MC, Gardner A, Kibosia J, Kimaiyo S ,Koech M, Korir B, Lawrence JE, Lukas S, Manji I, Maritim P, Ogaro F, Park P, Pastakia SD, Sugut W, Vedanthan R, Yanoh R, Velazquez EJ, Bloomfield GS. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 8;66(22):2550-60. doi: 10.1016∕j.jacc.2015.09.086.
6. Кожекенова Л.Г "Методологический подход к исследованию удовлетворенности пациентов качеством и доступностью кардиоло гической помощи // «Менеджер здравоохранения РК», №2, 2015 г. - С. 87-94.
7. Метод SWOT анализа в стратегическом управлении - http://powerbranding.ru/biznes-analiz/ SWOt/
8. Абзалиев К.Б. "Методики формирования стратегии ЛПО" - Журнал "Руководитель медицинской организации", № 7, 2014 г. С. 7-10.