Мини-инвазивная торакоскопическая радиочастотная абляция легочных beh при лечении фибрилляции предсердий

АННОТАЦИЯ

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен была проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) с пароксизмальной и длительно персистирующей формой. Пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий - 10, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий - 1; средняя длительность фибрилляцией предсердий - 4,2 г (3 мес., 20 лет); средний размер левого предсердия 4,3±0,9 см; первичная катетерная абляция проведена 5 пациентам. У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. У одного пациента на фоне дилатации полостей сердца (арит- могенная кардиомиопатия, фракция выброса левого желудочка 36%) через 30 дней отмечалось трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная радиочастотная абляция правого каво-куспи- дального истмуса. У одного пациента выявлен рецидив фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции. Торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождается высокой эффективностью 90,9 % в течение года, на фоне неэффективности катетерной абляции, отличается низким риском осложнений и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной абляцией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейших исследований.

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрыми, хаотичными, нерегулярными сокращениями предсердий [44, 45, 78]. ФП самая распространенная аритмия сердца и встречается у 1-2 % людей. У лиц пожилого возраста она встречается в 5-15% случаев, а в промежутке 40-50 лет - значительно меньше (0,5 %). Более 6 млн. населения Европы и 2,5 млн. населения США имеют эту патологию и, по прогнозам, в течение следующих 50 лет ее распространенность увеличится в 3 раза, по некоторым расчетам. За счет повышения тромбоэмболизма, увеличивается количество случаев ишемического ин

сульта в 2-5 раз. По оценкам экспертов, в настоящее время затраты на лечение пациентов с ФП ежегодно составляют от 372 млн. до 3,2 млрд, евро в различных странах Европы и около 26 млрд. дол. в США. Согласно данным различных авторов ревматическое поражение двух или трех клапанов сердца, при котором происходит перерастяжение левого предсердия (ЛП) обнаруживают 5,6-66,3 % (в среднем 36%) пациентов с ФП [1-11]. В связи с этим у пациентов с пороками митрального клапана, осложненного ФП, риск осложнений и смертность увеличиваются в 1,5-2 раза. Кроме того, хирургическое вмешательство на сердце не всегда приводит к восстановлению ритма [12,13]. ФП у больных с митральными пороками увеличивают риск развития сердечной недостаточности, инсульта и внезапной смерти, а также ухудшают послеоперационную выживаемость. Вследствие этого большинство кардио-хирургов стали внедрять дополнительные интраоперационные воздействия в виде радиочастотной абляции, направленные на восстановление синусового ритма, во время хирургической коррекции пороков. Некоторые исследователи приводят данные о факторах, способствующих восстановлению и удержанию синусового ритма (CP) и выделяют такие важные факторы, как размер левого предсердия до операции и длительность ФП [14-18].

Поиск оптимальной терапии фибрилляции предсердий, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни является актуальной во всем мире. На сегодняшний день отсутствуют клинические данные об эффективности торакоскопической абляции, и существует только одно рандомизированное исследование, сравнивающее катетерную и хирургическую абляцию в качестве первичной процедуры рецидива ФП с эффективностью 36,5 и 65,6 % соответственно. Однако исследования основаны на непостоянных данных о ритме сердца. Имплантируемые мониторы показали 96 % чувствительность и 97 % негативный предсказательный уровень, что является наиболее достоверным источником доступных в настоящее время устройств об изменениях ритма сердца. При исследовании, проведенном группой К.Н. Kuck (2016 г.), дано сравнение эффективности и безопасности методик криоабляции и радиочастотной абляции. Доказана выокая эффективность данных технологий при пароксизмальных формах и неизмененной анатомии левого предсердия. Поэтому при длительно персистирующих формах фибрилляции предсердий и с дилатацией левого предсердия более предпочтительны гибридные технологии с применением эндо- и эпикардиальных подходов.

Цель исследования - оценить результаты торакоскопической радиочастотной абляции устьев легочных вен в лечении изолированной фибрилляции предсердий.

Методы и материалы: В течение 8 месяцев (2017 г.) в ПНЦХ им. А.Н. Сызганова торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) пароксизмальной и длительно персистирующей формой. Возраст оперированных больных составил 58,l±0,5 лет, мужчин 9 (69,23 %), женщин 4 (30,76 %). Длительно персистирующая ФП - 10 (76,9 %), пароксизмальная ФП - 1(7,7 %). Средняя длительность заболевания ФП - 4,2 г (3 мес., 20 лет). Средний размер ЛГІ 4,3±0,9 см. Первичная катетерная абляция проведена 5 (38,46 %) пациентам до поступления на катетерную абляцию. Сократительная функция миокарда составляла (ФВ ЛЖ) 54 % (36-67 ^ə/〇), а КДО ЛЖ 148 (101-223) мл. Сопутствующая митральная регургитация 3 степени имелась у 3-х пациентов.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

По результатам обследования, большинство пациентов находились в XCH ФК IlI по NYHA - 12 (92,3%) пациентов.

Операция предполагает РИА устьев ЛВ, коагуляцию связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения. После операции больные переводились в отделение реанимации. У большинства больных экстубация производилась в первые часы после оперативного вмешательства. Продленная ИВЛ потребовалась I пациенту (7,7 %).

Поддерживающая антиаритмическая терапия в послеоперационном периоде у всех пациентов проводилась на фоне антикоагулянтной терапии варфарином с помощью амиодарона 200-400 мг/сут. и варфарин продолжали назначать в течение от 3-6 мес. Контроль эффективности лечения проводится путем суточного мониторирования ЭКГ в сроке 1, 3, 6 мес. после операции, средний срок наблюдения 180±19 дней.

Результаты. Противопоказанием для выполнения абляции являются: синдром слабости синусового узла, тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной абляции), спаечный процесс в полости перикарда, спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты), ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких), размер левого предсердия более 55 мм.

У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре был 8 дней. Лишь у 1 пациента на фоне дилатации полостей сердца (аритмогенная кардиомиопатия, ФВ ЛЖ 36 %) через 30 дней отмечалось трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная РЧА правого каво-куспи- дального истмуса, у 1(7,7%) пациента рецидив ФП через 6 мес. после операции. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось.

Выводы

Таким образом, мини-инвазивная, торакоскопическая радиочастотная аблация легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождаемый высокой эффективностью 90,9 % в течение года, особенно при неэффективности катетерной аблации, низким риском осложнений, и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной аблацией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011). Рабочая группа по разработке рекомендаций: Ревишвили А.Ш.,Антонченко И.В., Ардашев А.В. и др. - M.; 2011. - 518 с.
2. Филатов А.Г., Tapaiuewm Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. - 2012. - № 2. - С. 5-13.
3. Natale A., Raviele A. eds. Atrial Fibrillation Ablation. Update - UK: Wiley - Blackwell, 2011. - 192 p.
4. Calkins H., Brugada J., Cappato R. et al. HRS∕EHRA∕ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Singical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Teclmiques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Heart Rhythm J. - 2012. - Vol. 9. - №. 4. - P. 109-118.
5. Camm J., Kirchhof P. , Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibr illation // European Heart Journal. - 2010. - № 31. - R 2369-2429.
6. Gassanov N., Caglayan E., Duru F et al. Atrial Fibrillation // Cardiology Research and Practice, 2013. - P. 1-2.
7. Levy S. Changing epidemiology af atrial fibrillation // Europace. - 2013. - № 15. - P. 465-466.
8. Nguyen T.N., Hilmer S.N, Camming R.G. Review of epidemiology and management of atrial fibrillation in developing countries // Int J Cardiol, 2013. - Feb 28 [Epub ahead of print].
9. Poynter J.A., Beckman D.J., Abarbanell A.M. et al. Surgical Treatment of Atiial Fibrillation: The Time Is Now // Ann ThoracSmg. - 2010. - № 90. - P 2079-2086.
10. Stefansdottir H., Aspelund T., Gudnason V. et al. Trends in the incidence and prevalence of atrial fibrillation inIceland and future projections // Europace. - 2011. - № 13. - P. 1110-1117.
11. Wilke T., Groth A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients Il Europace. - 2013. - № 15. - P. 486-493.
12. Ngaage D.L, . Schajf HV., Mullany C.J. et al. Influence of Preoperative Anial Fibrillation on Late Results of Mitral Repah: Is Concomitant Ablation Justified? // Ann Thorac Surg. - 2007. - № 84. _ p. 434-443.
13. Rain D., Dark J., Bourke J.P. Effect of Mitral Valve Repair/Replacement Surgery on Atrial Arrhythmia Behavior // J Heart Valve Dis. - 2004. - № 13(4). - P. 615-621.
14. Chen M. C., Chang J. P. Chen Y. L. Surgical Treatment of Atrial fibrillation with Concomitant Mitral Valve Disease: An Asian Review // Ann Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - № 17 (2). - P. 148- 152.
15. Funatsu T., J. Kobayashi, H. Nakajima et al. Long-term results and reliability of Cryothermic ablation based maze procedure for atrial fibrillation concomitant with mitral valve surgery // Eur J Cardiothorac Surg. - 2009. - № 28. - P. 267-271.
16. Nitta T Surgery for Atrial Fibrillation // Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2005. - №. 11 (3). - P. 148-152.
17. Fragakis N., Pantos L, Younis J. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation // Europace. - 2012.-№ 14. - P. 1545-1552.
18. Langerveld J., Hemel N.M. Van, Kelder J.C. et al. Long-term follow-up of cardiac rhythm after percutaneous mitral balloon valvotomy // Europace. - 2003. - №. 5. - P. 47-51.