Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Хирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии

АННОТАЦИЯ

В хирургическом лечении обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии "золотым стандартом" в настоящее время остается миоэктомия. Результаты первых операций показали положительный клинический и гемодинамический эффект и в раннем, и в отдаленном периоде. Средний градиент на выходном тракте левого желудочка в интраоперационном периоде среди 13 пациентов составил 13(+2) мм рт. ст., при выписке на 7-10-е сут. - 7+2, а в отдаленном периоде - 8+2 мм рт. ст. Систолическое движение передней створки митрального клапана (SystoIicanteriormotion) у 84,6 % пациентов сразу исчезли, у 92,3% пациентов отличный результат. При осмотре через 3,6,12 мес. все пациенты отмечают значительное улучшение состояния и самочувствия. Исчезли жалобы, появилось хорошее настроение. При ультразвуковом исследовании в среднем КДО - 124,2+14 мл, KCO - 46,4+4 мл, МЖП - 1,6+0,4, ЗСЛЖ - 0,95±0,2. Применение методики септальной миоэктомии по Moppoy в нашем случае показало улучшение качества жизни пациентов, что в последующем увеличивает продолжительность жизни и снижает риск развития внезапной смерти. При проведении методики следует учитывать следующие факторы: защиту гипертрофированного миокарда, улучшение визуализации септального вала, адекватное иссечение выходного отдела и паппилярных мышц, оперативное выполнение операции (сокращение времени искусственного кровообращения).

Введение. За 50 лет в зарубежных изданиях, опубликовано более IIOO значимых научных работ по гипертрофической кардиомиопатии. По данным Reportofthe 1995 WHO/ ISFC Task Forceon the Definitionand Classification of Cardiomyopathy - ΓKMΓ1 самая распространенная форма кардиомиопатий, сопровождающаяся дисфункцией миокарда [1]. В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), который собрал экспертов по ГКМП и опубликовал основные положения и стратегию лечебных мероприятий [2]. Никто в мире не занимался эпидемиологией и поэтому точно установить распространенность и частоту ГКМП невозможно. По мнению специалистов Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов, ГКМП встречается в 1 случае на 500 чел. взрослого населения. По другим источникам, признаки ГКМП эхокардиографически выявлены у 0,2 % людей. За счет внедрения в практику ультразвуковых методов диагностики в настоящее время наблюдается рост числа случаев ГКМП, но не исключается и рост истинного числа больных ГКМП [8,9]. При этом смертность больных ГКМП ежегодно колеблется в пределах от 1 до 6 %.

При наличии гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), по мнению многих кардиохирургов, факторами развития внезапной смерти (BC) являются: наличие ГКМП в семейном анамнезе [71,72], при наличии у пациента фибрилляции предсердий, выраженной ишемии миокарда, сочетающая с обструкцией выходного отдела левого желудочка (ЛЖ) [73], обмороков и тяжелых желудочковых экстрасистол, эпизодов пароксизмов желудочковой тахикардии, возраст менее 14 лет и гипертрофия миокарда ЛЖ, равное 3 см или более. В основе заболевания лежит мутация в одном из 10 генов среди 100 различных мутаций и передастся аутосомно-доминантным путем. К синтезу аномальных протеинов, патология которых является причиной развития ГКМП, в настоящее время относят: тяжелую цепь кардиального альфа-ми оз и на; тяжелую цепь кардиального бета-миозина (14-я хромосома); сердечный тропонин I; кардиальный тропонин T (1-я хромосома); тропомиозин (15-я хромосома); альфа-актин; миозин легких цепей; связанный с миозином протеин C (11 хромосома) и титин.

Установление диагноза с высоким риском BC диктует необходимость более активной тактики в отношении этой категории больных (уточнение лекарственной терапии, имплантация дефибрилляторов-кардиовертеров и/или проведение операции). Стратегия лечебных мероприятий при ГКМП сложна даже при анализе всего комплекса, включающего результаты генной диагностики, клинических проявлений, анамнеза, гемодинамических показателей, оценку эффективности используемых методов лечения.

При хирургическом лечении ГКМП Морроу предложил рассечение и удаление гипертрофированной мышечной ткани (миэктомия) в базальной части межжелудочковой перегородки. Модификация операции миэктомии состоит в одновременной пликации передней створки митрального клапана или протезировании митрального клапана с резекцией сосочковых мышц для снижения градиента в выходном отделе и увеличении объема полости левого желудочка сердца. Использование миэктомии раньше сопровождалось повышенным риском смертности и составляло 10-15 %. Для расширенной вентрикулотомии предпочтителен трансаортальный доступ, откуда возможен доступ в выходной отдел. В случае, если предстоит протезирование митрального клапана - через перегородочный доступ. C улучшением предоперационной подготовки и защиты миокарда хирургический риск уменьшился, и по данным различных авторов, результаты значительно улучшились.

Цель исследования - показать первый опыт и оценить результаты лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии методом расширенной миэктомии по Moppoy и вмешательством на субвальвулярном аппарате митрального клапана.

Материалы и методы. В настоящее время все пациенты оперируются в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии до 32 0C. Хирургические вмешательства на клапанах выполняются после завершения расширенной миэктомии и восстановления МЖП, кроме аортокоронарного шунтирования, которое выполняется первым (если требуется). В отделении кардиохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2015 по 2017 г. выполнено 13 оперативных вмешательств - миэктомии по Морроу, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатии и обструкции выходного отдела. Средний возраст составил 41 год +7 лет, мужчин - 7 (53,8 %), женщин - 6 (46,2 %). Впервые выявлено заболевание у 4 (30,76 %) пациентов, а остальные 9 (69,23 %) длительно лечились в терапевтических и кардиологических стационарах страны, из которых семейный анамнез был у 5 (38,46 %) пациентов. В среднем, прежде чем оперироваться, они прожили с этим диагнозом 7,8±1,6 лет.

Из клинических симптомов манифестировали одышку при физической нагрузке с сип- копальными явлениями в виде головокружения и липотимией (полуобморочное состояние в виде снижения давления, слабого пульса, угнетенного состояния духа). Диагноз установлен у всех с помощью ультразвукового исследования, где в основном менялась толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и ростом систолического градиента (СГ) над аортальным клапаном в выходном отделе. В среднем ТМЖП равнялась 2,5+04 см ЗСЛЖ - 2,18+0,8 см, средний градиент на ВТЛЖ - 58±10 мм рт. ст. Митральная недостаточность 1-й степени была у 3 (23 %) больных, до 2-й степени у - 7 (53,85 %) пациентов и 3-й степени у 1 (7,69 %) пациента. При этом сократительная способность миокарда у всех пациентов повышена ФВ - 70,4+3,6 %. Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (SAM-синдром) наблюдалось у 11 (84,6 %) пациентов из 13.

Изолированная расширенная операция Moppoy выполнена 11 пациентам: в одном случае - с биологическим протезированием митрального клапана, в сочетании с супракоронарным протезированием восходящей аорты - 1 (7,69 %). Средний срок наблюдения составил 295 дней.

Результаты и обсуждения. Расширенная миэктомия, по Морроу, позволяет осуществить доступ к базальным отделам МЖП, где мобилизация или частичное иссечение папиллярных мышц и резекция гипертрофированной трабекупы ведет к анатомической коррекции и функциональной компетентности деформированных подклапанных структур митрального клапана (рис. 1). Для этого выполняется поперечная аортотомия, непосредственно над правой коронарной артерией в направлении к комиссуре аортального клапана, что позволяет улучшить доступ к более глубоким структурам левого желудочка.

Затем пальпаторно и визуально определяются степень и протяженность гипертрофии МЖП и ЗСЛЖ. Придерживая пинцетом гипертрофированную мышцу, в наиболее глубокой точке перегородки необходимо устанавить ретрактор или подшить лигатуру-держалку, чтобы отделить внутрижелудочковую часть и объем гипертрофированной мышечной части. Лопаточкой Буяльского ассистент улучшает поле зрения хирурга для лучшей визуализации, резецируемой мышечная части. Потом проводят в выходном отделе, на 2-3 см ниже фиброзного кольца аортального клапана (AK) делают продольные разрезы по направлению к верхушке сердца. Один надрез мышечной части выполняется прямо в проекции правой коронарной артерии (в самой глубокой точке правой коронарной створки), а второй - в направлении стенки ЛЖ (напротив проекции пучка Гисса) и продолжается до места прикрепления створки митрального клапана. После всего эти надрезы соединяют поперечным разрезом и удаляют прошитую на держалке гипертрофированную мышечную ткань, создающую препятствие в выходном тракте. Как только освобождается выходной отдел левого желудочка (ВОЛЖ), визуализация подклапанных структур значительно улучшается, что позволяет иссечь гипертрофированные части папиллярных мышц. Увеличенные папиллярные мышцы располагаются близко к стенке левого желудочка и создают впечатление спаянности друг с другом, образуя мышечный вал в средней части левого желудочка. К изменению линии коаптации передней и задней створки митрального клапана приводит смещение гипертрофированных папиллярных мышц кпере- див средней части левого желудочка. Эта гипертрофия паппилярных мышц изменяет поток крови внутри левого желудочка. Вследствие этого изменения поток крови бьет снизу по передней створке митрального клапана, приподнимая ее и не позволяет закрыться. Это создает перекрест входящего и выходящего потока крови в полости левого желудочка.

Если у пациента гипертрофирован выходной отдел правого желудочка, то, как при тетраде Фалло, иссекается мышечная часть и может быть дополнена заплатой из аутоперикарда.

После проведенной операции Морроу, осмотрев ВОЛЖ, измерив его бужами Гегара и удовлетворившись объемом миотомии, можно заканчивать операцию, восстановив герметичность аорты. После профилактики материальной и воздушной эмболии проводится инграо- перационное чрезпищеводиое ультразвуковое исследование с последующим наблюдением за

 

резидуальным градиентом и функцией митрального и аортального клапанов. Средний ɪради- ент па ВТЛЖ среди 13 пациентов составил 13(+2) мм рт. ст. Систолическое движение передней створки митрального клапана (Systolicanteriormotion) у 11 (84,6 %) пациентов сразу исчезли. Пациенты были на средних и низких дозах кардиотонической поддержки (допамин 5-10 мг/кг/мин.). Вероятнее всего, это связано с хорошей защитой миокарда куста- диолом и холодным раствором в перикарде. Не исключается и то, что вмешательства не превышали 55+8 мин. искусственного кровообращения, а также то, что объем иссеченного миокарда был адекватным. Ранний после

операционный период протекал без осложнений у 12 пациентов, что значительно воодушевляло и мотивировало хирургов к выполнению этой операции. Иссеченный материал, отправленный на биопсию, показал, что при гистологическом исследовании в миокарде определяются единичные зерна гликогена. Местами развивается коагуляционный некроз в очагах контрактурной дистрофии. Вокруг погибших мышечных волокон в строме миокарда размножаются мопонуклеары, фибробласты, встречаются единичные лимфоциты. Отмечается мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия с большим количеством резко эозинофильных и базофильных мышечных волокон (рис. 2).

Большинство кардиомиоцитов содержали ядра продолговатой формы с фестончато изрезанными контурами ядерной оболочки, частыми ядерными порами, узким перинуклеарным пространством (рис. 3).

Гетерохроматин располагался тонкой полоской ıɪримаргинально и отдельными скоплениями в кариоплазме. Митохондрии были отмечены преимущественно возле ядра, на месте лизированных миофибрилл и иод сарколеммой. Они имели округлую форму, плотно примыкали друг к другу, содержали матрикс низкой электронной плотности, четко выраженные, частично фрагментированные кристы. Гранулярный эндоплазматический ретикулум был слегка расширен. Саркоплазматический ретикулум и, в частности Т-система, были представлены гиперплазированными трубочками и вакуолями. Отдельные вакуоли отличались деструкцией пограничной мембраны, что приводило к мелкоочаговому отеку гиалоплазмы. Вакуолярная трансформация фрагментов саркоплазматического ретикулума сопровождалась контрактурными сокращениями миофибрилл с гомогенизацией и отложением Ź-материала. В гиалоплазме миоцитов также располагались

 

рибосомальные гранулы, скопления гликогена, неравномерно распределенные вторичные лизосомы, электронно-плотные предсердные гранулы.

Диагностические критерии гипертрофической кардиомиопатии:

  1. Гипертрофия кардиомионитов - (+), занимающая 30 % площади среза миокарда.
  2. Хаотическая дезорганизация кардиомиоцитов - (+)
  3. Интерстициальный фиброз - (+) слабо- выраженный.
  4. Очаги контрактурных изменений мио- фибрил - (+)
  5. Очаги миоцитолиза - (+)
  6. Ядра кардиомиоциов:
  • гигантские - (+)
  • эксцентрично расположенные - (+)
  • неправильной формы - (+)
  • окруженные светлым кольцом "нимбом" - (+)
  • зазубренность контуров ядер - (+)

Резкогипертрофированные, хаотично расположенные, измененные по форме миоциты, имели огромные уродливые ядра, расположенные эксцентрично, с характерным светлым "нимбом" вокруг них, образованный значительным скоплением коллагена. В большинстве в миокарде выявляются различной величины участки соединительной ткани, обусловленные интерстициальным фиброзом, рубцовыми изменениями и заместительным склерозом.

При выписке на 7-10-е сутки ЭХОКГ показала хорошие гемодинамические результаты. Систолическое движение передней створки митрального клапана (Systolicanterionnotion) не наблюдалось ни у одного пациента. Средний градиент при выписке составил 7+2 мм рт. ст. При осмотре через 3,6,12 месяцев все пациенты отмечали значительное улучшение состояния и самочувствия. Исчезли жалобы, появилось хорошее настроение. При ультразвуковом исследовании в среднем КДО - 124,2±14 мл, KCO - 46,4±4 мл, МЖП - 1,6±0,4, ЗСЛЖ 0,95+0,2. Средний градиент - 8+2 мм рт. ст. Возвращения симптомов нс наблюдалось у 12 пациентов.

Лишь в I случае отмечено послеоперационное расслоение аорты, при котором кроме операции Moppoy выполнено протезирование восходящего отдела аорты и части дуги. На 5-е сутки этот пациент умер на фоне прогрессирования полиоргаиной недостаточности. В отдаленном же периоде летальных случаев не наблюдалось.

Выводы

Таким образом, дезорганизация мышечной ткани может встречаться и при пороках сердца, протекающих с концентрической гипертрофией, и даже у части здоровых лиц. Однако объем участков такой дезорганизации никогда нс превышает ɪ-2%. Поэтому наличие очагов дезорганизации, превышающих 5 % площади поперечного среза миокарда, можно считать морфологическим критерием гипертрофической кардиомиопатии. Операция "миоэктомия" опасна тем, что септальный вал плохо визуализируется из-за ограниченного доступа через аортотомию, что может привести к сохранению высокого градиента на ВОЛЖ. Поэтому перед хирургом стоит задача адекватного иссечения гипертрофированного миокарда. Если при миосептэктомии чрезмерно провести иссечение, то появляется высокий риск развития полной AB блокады или дефекта межжелудочковой перегородки. В хирургическом лечении обструктивной формы ГКМП "золотым стандартом" в настоящее время остается миоэктомия. Результаты первых операций показали отличный клинический и гемодинамический эффект как в раннем, так и в отдаленном периоде. Применение методики септальной миоэктомии, по Морроу, на нашем первом опыте показало улучшение качества жизни пациентов, а это, в свою очередь, увеличит продолжительность жизни и снизит риск развития внезапной смерти. Следует обращать внимание на хорошую защиту гипертрофированного миокарда, улучшение визуализации септального вала, адекватное иссечение выходного отдела и паппилярных мышц, быстрое выполнение операции (сокращение времени искусственного кровообращения).

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Schwammenthal E., Levine RA. Dynamic subaortic obstruction: a disease of the min,al valve suitable for Stwgical repair? // J Am CollCardioL - 1996; 28:203-6.
  2. Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, Pearie G. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy // J Atn CollCardiol 2000; 36:1344-54.
  3. Островский Ю.П. Хирургия сердца, 2007. - С. 18.
  4. Cooley DA. Surgical techniques for hypertrophic left ventricular obsn,uctive myopathy including nιftral valve placation // J Cardiac Surg. - 1991; 6:29-33.
  5. Messmer BJ. Extended myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Ann TlioracSmg. - 1994; 58:575-7.
  6. Cohn LH, Trehan H, Collins JJ Jr. Long-term follow-up of patients undergoing myotomy/ myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Am J Cardiol 1992; 70:657-60.
  7. McIntosh C., Maron B. Current operative treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Chculation. - 1988; 78:487-495.
  8. Nakamura T, Matsubara K, Fnrnkawa K et al. Diastolic paradoxic jet flow in patients with hypertrophic cardiomyopathy: evidence of concealed apical asynergy with cavity obliteration // J Am CollCardioL - 1992; 19:516-24.
  9. Schulte HD, Bircks WH, Loesse B, Godehardt EAJ, Schwartzkopff B. Prognosis of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy after transaorticmyectomy // J Thorac CardiovascSmg. - 1993; 106:709-17.
  10. Matsuda H, Nomura F Kadoba K, Taniguchi K, Imagawa H, Kagisaki K, Sano T. Transatnal and Iransmitral approach for left ventricular myectomy and mitral valve plication for diffuse-type hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a novel approach // J Thorac Cardiovasc Smg. - 1996; 112:195-6.
  11. Seggewiss H, Faber L. Percutaneous septal ablation for hypertrophic cardiomyopathy and mid- Ventricular obstruction // Eur J Echocardiogr. - 2000; 1:277-80.
  12. Maron BJ, Nishimura RA, Danielson GK Pitfalls in clinical recognition and a novel operative approach for hypertrophic cardiomyopathy with severe outflow obstruction due to anomalous papillary muscle // Chculation. - 1998; 98:2505-8.
  13. Matsushita T, Kawase T, Tsuda E, Kawazoe K. Apicoaortic conduit for the dilated phase hypertrophic obstructive cardiomyopathy as an alternative to heart transplantation // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Smgery. - 8 (2009) 232-234.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.