Хирургические методы лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в Казахстане

АННОТАЦИЯ

В статье описано результаты хирургического лечения 277 больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. Целью исследования являлось изучение значимости хирургического лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. Благодаря хирургическим методам удалось добиться положительного результата у 98,0% больных туберкулезом на фоне химиотерапии препаратами второго ряда. Отдаленные результаты показали меньший удельный вес рецидивов заболевания у оперированных больных, получавших противотуберкулезные препараты второго ряда.

Исследование указывает на необходимость применения хирургических методов лечения на фоне противотуберкулезной терапии с учетом антибактериальной чувствительности.

Ситуация по туберкулезу в государстве является серьезной проблемой, в соответствии с этим были определены мероприятия, составляющие Национальную Программу борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан [1]. Существуют проблемы, отягощающие ситуацию по стране: большой резервуар больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, трудно поддающийся медикаментозному лечению. Это свидетельствует об угрожающем характере распространения туберкулеза, его неблагоприятном влиянии на здоровье населения. 48% случаев среди вновь выявленных больных [2] составляют туберкулезные процессы с наличием деструкций и бактериовыделением. Наблюдается прогрессивный рост контингента больных с мульти- и поли резистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) к химиопрепаратам [3-6]. У этих больных не всегда удается достичь стабилизации процесса. В этой связи применение хирургических методов является перспективным направлением в комплексном лечении больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких [7,8].

Целью исследования является изучение значимости хирургического лечения больных туберкулезом легких со множественной лекарственной устойчивостью.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач проведен анализ результатов хирургического лечения 277 больных туберкулезом легких со множественной лекарственной устойчивостью, находившихся на лечении с 2000 г. по 2008г. в Национальном центре проблем туберкулеза.

Были проведены оценка параметров периферической крови больных: биохимические показатели крови, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда. Проводилось рентгенологическое исследование, компьютерная томография органов дыхания. Для статистической обработки результатов применяли (программа SPSS v.16.0) непараметрические методы, для статистической характеристики конкретной выборочной совокупности или оценки значимости различий двух и более связанных или независимых выборочных совокупностей, измерения зависимости или связи между изучаемыми явлениями [9].

Больные были разделены на 3 группы: первую группу составили 159 больных с различными клиническими формами, оперированные на фоне химиотерапии противотуберкулезными препаратами II ряда в стандартном режиме; во вторую (контрольную) группу включены 67 больных, оперированные на фоне химиотерапии противотуберкулезными препаратами I ряда; в третью (контрольную) группу отнесен 51 пациент, получившие консервативную терапию в условиях терапевтического отделения.

Количество женщин в I группе составило 59 (37,1%), а мужчин 100 (62,9%) соответственно. В контрольных группах число мужчин во II и в III группах составило 45 (67,2%) и 33 (64,7%), а женщин 22 (32,8%) и 18 (35,3%).

Во всех группах преобладали лица молодого возраста. Большим по количеству пациентов составил возрастной интервал с 21 года до 30 лет. В I группе они составили 85 (53,4%) больных, во II группе – 30 (44,8%) и в III группе – 23 (45,0%) случаев.

По социальному статусу среди всех подгрупп наибольшим был удельный вес неработающих лиц. Впервые выявленный туберкулез легких установлен в 36 (22,6%) случаях первой группы, в 16 (23,9%) – второй и в 5 (9,8%) случаях третьей групп.

В целом больные исследуемых групп были идентичными по полу, возрасту.

При анализе структуры клинических форм мульти резистентных форм туберкулеза легких на момент госпитализации во всех группах больных доминирующим был фиброзно-кавернозный туберкулез легких: в первой группе 121 (76,1%), во второй группе – 31 (46,3%) и в третьей 51 (100,0%) больной страдали этой формой заболевания.

Далее по удельному весу в I группе преобладали туберкуломы – 20 (12,6%) случаев, во II группе их было 5 (7,4%). Наличие инфильтративного туберкулеза легких с легочным кровотечением отмечено в I группе у 12 (7,5%) больных, во II группе – у 29 (43,3%). В остальных случаях был кавернозный туберкулез, у 6 (3,8%) и 2 (3,0%) больных I и II групп.

По критерию χ² между группами есть статистически значимые различия по положительному результату микроскопии мазка мокроты при поступлении (χ² = 42,514; число степеней свободы (df) = 2; p<0,001). Методом нормированных остатков установлено, что в первой группе оперированных достоверно реже по сравнению с ожидаемым интервалом встречались положительные результаты мазка мокроты (н.о. = -2,3; p<0,05); в группе не оперированных больных достоверно чаще по сравнению с ожидаемым интервалом встречались положительные мазки мокроты ((нормированный остаток) н.о. = 4; p<0,05).

Так, методом микроскопии в мокроте больных первой группы МБТ обнаружены в 60 (37,7%) случаях, во второй группе бацилловыделителями были 34 (50,7%) больных. У большинства пациентов третьей группы - 46 (90,2%) результаты микроскопии мокроты на МБТ были положительными. Культуральное исследование мокроты на МБТ дало положительный результат в первой группе у 81 (51,0%) лиц, во второй – у 57 (85,0%) и в третьей – у 48 (94,1%) больных. (χ ² = 45,504; df = 2; p<0,001).

У всех больных лабораторно установлена мульти- резистентная форма туберкулеза. Оценка состояния больного на основе изучения клинических симптомов, данных лабораторного и функционального исследования позволяет судить о формировании благоприятного или неблагоприятного фона для оперативного вмешательства. Кашель, слабость, повышение температуры тела наблюдались в большинстве случаев во всех исследуемых группах: в I – у 108 (68,0%) больных, во II – у 38 (56,7%) и в III – у 38 (74,5%) лиц (χ² = 33,633; df = 8; p<0,001). Легочные геморрагии отмечены в 20 (12,6%), 10 (15,0%) и 7 (13,7%) случаях в соответствующих группах. Боли в грудной клетке отмечали больные первой группы в 27 (17,0%) случаях, во второй в 13 (19,3%) и в третьей в 3 (5,8%) случаях.

В группе не оперированных достоверно чаще по сравнению с ожидаемым интервалом были жалобы на кашель, слабость, повышение температуры тела (н.о. = 2,4; p<0,05). Лейкоцитоз (больше 9,0х10⁹) в крови больных I группы наблюдался в 24 (15,0%) случаях, во II группе – в 11 (16,4%), в III группе – в 21 (41,2%). По критерию χ² между группами есть статистически значимые различия по лимфоцитам крови (χ² = 9,427; df = 2; p<0,05). Лимфоцитопения (меньше 20%) отмечена в 16 (10%) случаях первой группы, в 16 (23,9%) случаях второй группы (н.о.= 2,5; p<0,01) и у 4 (7,8%) больных третьей группы. Критерий χ² показал, что между группами есть статистически значимые различия по СОЭ крови (χ² = 44,566; df = 4; p<0,001).

По методу нормированных остатков в первой

Вестник АГИУВ №4, 2017

группе оперированных больных достоверно чаще по сравнению с ожидаемым интервалом была СОЭ до 15 мм/ч в крови (у 65,1% пациентов) (н.о.=2,9; p<0,01); в группе не оперированных больных достоверно реже встречалась СОЭ до 15 мм/ч (у 19,6% лиц) (н.о.= -3,0) и чаще была СОЭ больше 30 мм/ч (у 45,1%) (н.о.=3,0). Умеренное снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу отмечено в I группе в 56 (35,2%) случаях, значительное снижение в 75 (47,3%) и выраженное в 13 (8,2%) случаях. Во II группе умеренное снижение наблюдалось у 26 (38,8%) больных, значительное – у 38 (56,7%) и выраженное –у 1 (1,5%) лиц. В III третьей группе 14 (27,4%) больных были с умеренным снижением вентиляционной способности легких, 29 (56,9%) – с значительным и 5 (9,8%) – с выраженным нарушением функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

На ЭКГ в большинстве случаев были нормальными, артериальное давление находилось в пределах возрастных границ. В большинстве случаев поражения бронхов носили неспецифический характер и представлены гнойным эндобронхитом (в I – 5,7%; во II – 13,4%; в III – 3,9%), катаральным эндобронхитом (7,0%; 9,0%; 2,0%); локальным эндобронхитом (1,9%; 1,5%; 3,9%), атрофическим эндобронхитом (19,5%; 4,5%).

группе оперированных больных достоверно чаще по сравнению с ожидаемым интервалом было наличие атрофического бронхита (у 19,5% пациентов) (н.о. = 2,6; p<0,01). Больные туберкулезом легких первой и третьей групп получали лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда.

Во второй группе пациенты были оперированы на фоне химиотерапии противотуберкулезными препаратами первого ряда.

Результаты: Оперативное вмешательство проводилось на фоне химиотерапии препаратами II ряда в первой группе и I ряда во второй группе.

Как было сказано выше, химиотерапия противотуберкулезными препаратами первого ряда больным резистентным туберкулезом легких второй группы проводилась по нескольким причинам:

• - отсутствие результата теста лекарственной чувствительности на момент оперативного вмешательства (больные с отрицательным результатом культурального исследования мокроты);
• - социальные факторы (отсутствие постоянного места жительства);
• - сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания);
• - отсутствие или дефицит препаратов второго ряда на момент лечения.

Таблица 1 – Характер оперативных вмешательств больным I и II групп

Случаи специфического поражения бронхов обнаружены у 1,2% больных I группы и у 7,8% - III группы, рубцовый стеноз выявлен у 6,3% и 2,0% пациентов I и III групп.

Наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, бактериовыделение в течение длительного периода времени не могли не отразиться на бронхиальном дереве. Поэтому многие изменения воспалительного характера носили закономерный характер. По критерию χ² выявлено достоверное отличие между группами по поражению бронхиального дерева (χ² = 42,696; df = 12; p<0,001). В первой

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Хирургическое лечение применено на фоне интенсивной фазы в 78,0% и 92,5% случаях I и II групп соответственно. В остальных случаях операции были выполнены во время поддерживающей фазы лечения.

Резекционные методы хирургического лечения были выполнены в виде атипичных сегментэктомий в 40 (25,1%) и 7 (10,4%) случаях; лобэктомий – в 61 (38,4) и 14 (20,9%); пневмонэктомий – в 36 (22,6%) и 4 (6,0%); комбинированных резекций – в 3 (2,0%) и 1(1,5%). Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха выполнена в 5 (3,1%) и 2 (3,0%) случаях I и II исследуемых групп. В первой группе торакопластика была выполнена у 12 (7,5%) больных, во второй группе - в 39 (58,2%) случаях. В обеих группах в ближайших послеоперационных периодах отмечены послеоперационные осложнения. По критерию χ² группы достоверно различались по возникшим послеоперационным осложнениям (χ² = 22,847; df = 4; p<0,001).

Во второй группе оперированных больных достоверно чаще возникли послеоперационные осложнения в виде развития пострезекционных свищей (н.о.=3,5; p<0,001), в первой группе оперированных больных данное осложнение было достоверно реже (н.о.=-2.3; p<0,05). Развитие свища культи бронха и эмпиемы плевры отмечено в I группе в 4 (2,5%) случаях против 13 (19,4%) случаев II группы. Внутриплевральное кровотечение и остаточная плевральная полость наблюдались у 4 (2,5%) и 5 (3,1%) больных I группы.

Все перечисленные осложнения наблюдались в обеих группах после резекционных вмешательств. После торакомиопластики послеоперационных осложнений не было.

Для объективной оценки эффективности хирургического лечения слежение больных исследуемых групп осуществлялось в ближайшие периоды после операции, по окончании химиотерапии (по исходу лечения) и отдаленные сроки послеоперационного периода – спустя год и более.

Критерием χ² статистически значимые различия были установлены по исходам заболевания (χ² =119,885; df=10; p<0,001). Так в первой группе достоверно чаще отмечалось наличие исхода «вылечен» - 93,1% (н.о. = 3,6; p<0,001), «лечение завершено» было реже и составило 5% (н.о.=-3,0; p<0,01); «неудача лечения» достоверно была реже (н.о.=-3,9; p<0,001). Во второй группе достоверно чаще отмечен исход «неудачи лечения» (н.о. = 4,4; p<0,001) и реже «вылечен» (н.о.=-4,3; p<0,001).

Итого, успешное лечение, суммируя исходы «вылечен» и «лечение завершено», отмечено в 98,0% случаях I группы. Во II группе данный показатель составил 53,7%.

Удельный вес больных с успешным лечением в III группе был 74,4%. Неудачное лечение зарегистрировано в 0,6%, 28,3% и 19,6% случаях в соответствующих группах. Летальный исход у одного (0,6%) больного из первой группы, у пяти (7,5%) из второй и трех (5,9%) из третьей групп.

Следует отметить, что в первой группе среди больных, которым были выполнены торакомиопласти- ка, отмечен один летальный исход (0,6%) пациент, в остальных случаях зарегистрирован исход «вылечен». Во второй группе в 22 (61,1%) случаях из 36 (53,7%) благоприятный исход на фоне химиотерапии противотуберкулезными препаратами первого ряда достигнут после коллапс хирургических методов лечения.

Таким образом, рациональная химиотерапия, применение хирургических методов позволили достигнуть эффективности лечения у больных I группы в 98,0% случаях, что оказалась выше в 1,8 раза и в 1,3 раза результатов II и III группы.

Несмотря на химиотерапию противотуберкулезными препаратами первого ряда во II группе констатирован 61,1% случай успешного лечения, благодаря применению коллапс хирургических методов. Анализированы отдаленные результаты через 1, 2, 3, 4 года больных исследуемых групп (рисунок 1).

Статистически значимые различия были выявлены по наличию рецидива заболевания (χ² =280,375; df=12; p<0,001). Во второй группе достоверно чаще отмечалось наличие рецидива (н.о. = 2,3; p<0,05). Н-тест Kpy- скалла – Уоллиса также показал достоверное отличие по рецидиву заболевания (χ² = 14,179; df = 2; р‹О‚Оİ).

Согласно этому тесту наименьшее количество рецидивов имеет первая группа оперированных больных (средний ранг = 132,33); на 2-м месте – третья группа не оперированных больных (средний ранг = 141,86); на 3-м месте – вторая группа оперированных (средний ранг = 152,66).

Как видно из рисунка, в отдаленные периоды у больных I группы в 4 (2,5%) случаях отмечен рецидив заболевания через 1 год. Это были больные после проведенных резекционных вмешательств.

Во II группе у 13 (19,4%) больных наблюдался рецидив заболевания через 1 год после завершения лечения, что в 7,7 раза больше случаев рецидива в первой группе. В 1 (1,5%) случае после проведенной торакомиопластики, в остальных 12 (17,9%) случаях после резекций. И в III группе рецидивы отмечены у 7 (13,7%) пациентов (в 5,4 раза больше случаев первой группы). В 3 (5,9%) случаях через 1 год, в 1 (2,0%) – через 2 года, в 2 (3,9%) – через 3 года, в 1 (2,0%) – через 4 года.

В этой же группе у больной, завершившей лечение, на 3 месяце после окончания химиотерапии развилось легочное кровотечение, причиной которого было наличие сопутствующей патологии в легких – аспиргил- леза.

Таким образом, комплексное лечение, включающее рациональную химиотерапию и хирургическое вмешательство, позволяет уменьшить удельный вес рецидива заболевания в отдаленные сроки в 5,4-7,7 раза (p<0,01).

Выводы.

1.Эффективность хирургического лечения мульти резистентного туберкулеза легких у больных на фоне химиотерапии препаратами II ряда составила 98,0%, что оказалось выше в 1,8 раза, чем у оперированных больных на фоне химиотерапии препаратами I ряда (p<0,01), в 1,3 раза выше, чем у не оперированных лиц.

1. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало, что через год после завершения лечения рецидив заболевания достоверно чаще отмечался у больных с MDR TB, получавших препараты I ряда (19,4% против 2,5% в основной группе). Рецидивы от 2 до 4 лет отмечались у не оперированных больных, несмотря на включение в схемы их лечения препаратов II ряда.
2. Исследование позволило расширить показания к хирургическому лечению больных с множественной лекарственной устойчивостью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Под ред. Т.Ш. Абилдаева. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. Алматы, 2010; 68.
2. Ракишев Г.Б., Баймуханова К.Х., Белинская Г.Д., Лаврентьева В.И. Итоги деятельности противотуберкулезной службы в РК. Актуальные вопросы фтизиатрии: Сборник научных трудов, Алматы, 2002; 29-30.
3. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями. Проблемы туберкулеза 1996; (6): 42-44.
4. Хоменко А.Г. Клиническое значение и эпидемиологические аспекты контролируемой химиотерапии укороченной длительности. Проблемы туберкулеза 1998; (4): 16-20.
5. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза и ее клиническое значение в практике диспансерной работы. Проблемы туберкулеза 1996; (3): 6-8.
6. Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом. Проблемы туберкулеза 1997; (2): 33-35.
7. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза 1998; (3): 27-32.
8. Шулутко М.Л., Зислин Б.Д., Мотус И.Я. и др. 45-летний опыт хирургического лечения больных туберкулезом легких. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2000; (4): 37-44.
9. Бююль Ахим, Цёфель Петер. SPSS: искусство обработки информации. Platinum Edition: Пер. с нем. / Ахим Бююль, Петер Цёфель – СПб. ООО «ДиаСофтЮП», 2005; 608 с.