Медико-социальные аспекты лор-помощи городским жителям (на примере г. Алматы)

АННОТАЦИЯ

Цель исследования - выявление проблемы оказания лор-помощи городским жителям, основанные на анализе качества медицинской помощи и инновационной активности лор-специалистов.

Задачи исследования:

1. Выявить проблемы и перспективы развития лор-помощи за рубежом и в Казахстане.
2. Определить медико-социальные аспекты лор-заболеваемости в г. Алматы (по обращаемости в медицинские организации и объемам стационарной лор-помощи)
3. Определить медико-организационные аспекты лор-помощи в г. Алматы на основе изучения инновационной активности лор-практики, оценки качества и ресурсного обеспечения лор-помощи.
4. Разработать рекомендации по улучшению лор-помощи городским жителям.

Основной контингент больных с ЛОР - заболеваниями, был изучен нами на основании скрининга в условиях специализированного приема, путем постоянной регистрации и наблюдения больных, обратившихся за медицинской помощью к ЛОР врачу приемного отделения ГКБ№5 и к врачу - отоларингологу ЛОР-центра «Ай-Медикус».

По г. Алматы было обследовано 127 больных ЛОР-центра «Ай-Медикус» и 200 пациентов приемного отделения ГКБ № 5.

Выводы: полученные данные позволили установить структуру неотложной оториноларингологической помощи, объем экстренных мероприятий, что необходимо при планировании неотложной специализированной оториноларингологической помощи

Разработанная рабочая организационная схема является основой динамического наблюдения пациентов на основе скрининга и способствует выявлению патологии.

Социологическое исследование (опрос) среди респондентов врачей - специалистов выявил низкий уровень технического и технологического оснащения организаций здравоохранения данного профиля.

Практические рекомендации: для оптимизации деятельности ЛОР - службы рекомендуется использовать экспертную оценку с участием врачей-специалистов, научных сотрудников. Установленные технологические ресурсы и резервы развития ЛОР службы ориентируют на грамотное планирование, выделение и перераспределение ресурсов.

Изменение социально-экономической и общественно - политической жизни общества последних пятнадцати лет, негативно отразилось на уровне жизни значительной части населения, привело к тому, что вопросы охраны здоровья, качества оказания медицинской помощи встали в один ряд с другими значительными аспектами обеспечения национальной безопасности.

Современная практика развития здравоохранения показывает необходимость совершенствования государственной политики в области охраны общественного здоровья. В Послании президента страны народу Казахстана «Казахстан - 2030. Процветание, безопасность и улучшение благосостояния всех казахстанцев» отмечена необходимость повышения уровня охраны здоровья населения, которая состоит из многих составляющих как медицинского, так и не медицинского характера.

Инновационная политика в здравоохранении рассматривается как мощный рычаг, с помощью которого возможно преодоление спада в отрасли, обеспечение её структурной перестройки и насыщение рынка качественными медицинскими услугами.

Внедрение современных технологий в системе здравоохранения является одним из неотъемлемых условий повышения уровня, качества и эффективности медицинской помощи населению. Следовательно, коренным образом меняются методические подходы к диагностическому процессу и контролю за адекватностью проводимого лечения, что означает систематический курс действий, направленных на решение проблем здравоохранения, основанных на научных, технических и традиционных знаниях.

Медицинские технологии нового поколения становятся необходимыми для профилактики заболеваний. Но, вместе с тем, возникает проблема оценки внедрения новых технологий, так как следует оценивать медицинскую, социальную и экономическую эффективность внедрения не в отдельности, а объединив их в один интегрированный показатель.

Цель исследования - выявить современные проблемы оказания лор-помощи городским жителям, основанные на анализе качества медицинской помощи и инновационной активности лор-специалистов.

Задачи исследования:

1. Выявить современные проблемы и перспективы развития лор-помощи за рубежом и в Казахстане.
2. Определить современные медико-социальные аспекты лор-.заболеваемости по г.Алматы (по обращаемости в медицинские организации и объемам стационарной лор - помощи).
3. Определить современные медико-организационные аспекты лор-.помощи в г.Алматы на основе изучения инновационной активности лор-практики, оценки качества и ресурсного обеспечения лор-помощи.
4. Разработать рекомендации по улучшению лор-, помощи городским жителям.

Изучение основных контингентов больных с ЛОР - заболеваниями, нуждающихся в оказание специализированной помощи, было осуществлено нами на основании проведения скрининга в условиях специализированного приема.

В дальнейшем материал был получен путем постоянной регистрации и наблюдения больных, обратившихся за медицинской помощью к ЛОР врачу приемного отделения ГКБ№5 и к врачу - отоларингологу ЛОР-центра «Ай-Медикус».

По г. Алматы было обследовано 127 больных ЛОР- центра «Ай-Медикус» и 200 пациентов приемного отделения ГКБ№ 5.

В обоих случаях поток пациентов на прием к врачу оториноларингологу никем специально не корректировался. Практика показала, что больных направляли участковые терапевты, врачи узких специальностей и по мере улучшения осведомленности, больные сами обращались без направления сопутствующих специалистов.

Работа с больными складывалась из нескольких этапов, главным из которых является этап клинического обследования.

Основная часть больных с неотложными состояниями по поводу оториноларингологической патологии с заболеваниями уха, горла, носа, которые обслуживались в ГКБ №5 обращались в дневное время (82,2%) и в ночные часы (17,8%), и 100 % пациентов обращались в ЛОР-центр «Ай-Медикус» в дневное время, что связано со временем работы врачей данной организации.

Вместе с тем, преимущественными причинами обращаемости лиц молодого и среднего возрастов, как в ГКБ № 5 так и в ЛОР-.центр «Ай-Медикус» служили паратонзиллярные абсцессы, фурункулы носа, травмы ЛОР-органов, аллергические поражения (61,3%), остальные 38,7% приходились на обращаемость по поводу инородных тел, механических травм и аллергических заболеваний ЛОР-.органов.

Наиболее высокая обращаемость по поводу обострений хронических заболеваний ЛОР-органов зарегистрирована в осенне-зимний период (74,6%), в летний период - обращаемость составляет 25,4%.

Таблица 1. Структура обращаемости пациентов в приемное отделение в ГКБ №5 и ЛОР-центр «Ай- Медикус», в %, в зависимости от возраста.

Возрастная структура обратившихся в приемное отделение ГКБ №5 пациентов характеризуется преобладанием лиц трудоспособного возраста от 20-59 лет - 76,2%, пациенты возрастной группы 60-69 лет - 9,4%, 70 лет и старше составили 9,2%, больные до 20 лет -14,4%.

Практически такая же картина наблюдается по ЛОР-центру «Ай-Медикус»: возрастная структура обратившихся пациентов так же характеризуется преобладанием лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет - 56,3%, пациенты возрастной группы 60-69 лет составили 15,7%, 70 лет и старше составили 9,2%, больные до 20 лет -18,8%.

Таблица 2. Структура обращаемости пациентов в приемное отделение больницы по полу.

Как в ГКБ №5, так и в ЛОР-центр «Ай-Медикус» пациенты мужского пола обращались за неотложной специализированной оториноларингологической помощью чаще - 57,2% и 55,2% соответственно, чем женщины - 42,8% и 44,8% соответственно.

В структуре всех обращений в приемное отделение ГКБ №5 структура обращений пациентов представлена следующим образом: острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха составили 28,5%, обострения хронических процессов уха, горла и носа - 24,4%, механические и химические травмы уха, горла и носа - 22,3%, инородные тела в ЛОР-органах

• 11,8%, аллергические поражения ЛОР-органов - 5%, кровотечения из ЛОР-органов различной этиологии
• 2,0%, рино- и отогенные осложнения (орбитальные и внутричерепные) - 1,7%, прочие заболевания 4,3% (рисунок 7).

Как видно из представленных данных в ЛОР-центр «Ай-Медикус» чаще обращаются пациенты с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха - 38,3% и с обострениями хронических процессов уха, горла и носа -33,5%, а в приемное отделение больницы чаще обращаются пациенты с механическими и химическими травмами уха, горла и носа - 22,3%, а также для удаления инородных тел в ЛОР-органах -11,8%.

В течение 2016-2017 годов, наиболее частыми хирургическими вмешательствами при оказании неотложной ЛОР-помощи являлись: вскрытие флегмон, абсцессов, в том числе: паратонзиллярных — 30,7%, репозиция костей носа - 17,5%, парацентез - 15,3%, электрокаустика кровоточащих зон носовой перегородки - 5,4%, удаление инородных тел уха, горла и носа - 5,0%.

Результаты исследования и анализ накопленного опыта практической деятельности в рамках оказания специализированной помощи больным всех возрастов позволяет определить нам основные виды ЛОР - патологии, при которых используемые лечебно-диагностические методы могут иметь самостоятельное значение и выделить контингент больных, нуждающихся в оказании им этой помощи (рисунок 1).

Таблица 4. Проводимые манипуляции, обратившимся пациентам в ГКБ №5 и ЛОР-центр «Ай-Медикус», в %

Как видно по результатам проведенного исследования, основной причиной в структуре обращений в ГКБ №5 с наибольшим процентом составили пациенты, которым проводилось вскрытие флегмон, абсцессов, в том числе, паратонзиллярных - 36,7%, а при обращении в ЛОР-центр «Ай-Медикус» наибольший процент составили пациенты для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха 43,1%.

Представлен анализ выполнения хирургических вмешательств при оказании неотложной оториноларингологической помощи пациентам при обращении в ГКБ №5. Результаты проведенного анализа представлены в таблице.

Этот контингент больных можно разделить на две группы:

Первая группа - больные с заболеваниями, у которых осуществляемый комплекс диагностики, терапии, профилактики и диспансеризации имеет самостоятельное значение, и полностью находятся в зоне ответственности ЛОР врача. Вторая группа - больные, которым проводится диагностика, назначается терапия, но контроль за их лечением, диспансеризацией и профилактикой, осуществляют другие специалисты. При этом оториноларинголог выступает в роли консультанта.

Таблица 5. Выполнение хирургических вмешательств в ГКБ №5 при оказании неотложной оториноларингологической помощи, в %

Согласно разработанной схеме, больным первой группы оказывается специализированная помощь, начиная с этапа клинической диагностики до проведения диспансеризации больного (1-7 этапы). Больным второй группы объем помощи включает лишь 1-5 этапы, то есть в объеме консультативной помощи пациенту.

Внедрение инновационных технологий в практику здравоохранения способствуют повышению эффективности и качества оказания специализированной медицинской помощи.

Переход здравоохранения к новым механизмам хозяйствования, освоение новых технологий в оториноларингологии придают особую актуальность проблеме оперативного управления специализированной оториноларингологической службой. При этом широкое применение новейших инновационных технологий в оториноларингологии наряду с повышением качества оказания специализированной оториноларингологической помощи, позволяет сократить неоправданные расходы, оптимизировать лечебно-профилактический

процесс и снизить, в конечном счете, уровень заболеваемости болезнями уха, горла и носа.

Анализ данных (2013-2015 годы) показывает, что число поступивших на стационарное лечение в 2013 году - 8512; в 2014 году - 8866; в 2015 году - 9304 человека; то есть, прирост госпитализируемых больных составил 25,1%, несмотря на одинаковую численность коечного фонда специализированной клиники.

Одновременно с этим, за данный анализируемый период в динамике не произошло изменений в количестве проведенных койко-дней в стационаре: 53045 (2013 год) и 53388 (2015 год), с максимальным числом проведенных койко-дней в 2014 году (57559) и минимальным числом в 2013 году (53045).

Среднегодовая занятость койки находится в течение анализируемого периода на одном уровне с отклонениями в сторону максимальной величины до 371,3 койки-дни в 2014 году и минимальной - 342,2 - в 2013 году.

На основе реорганизации коечного фонда и внедрения технологий максимального обследования больных на амбулаторно-поликлиническом этапе, инновационных технологий диагностики и лечения ЛОР-болезней, удалось снизить средние сроки пребывания больных на койке на 24,4% (7,8 в 2013 году до 5,9 в 2015 году).

Увеличение контингента лиц с заболеваниями уха, горла и носа, нуждающихся в оперативном вмешательстве повлияло на показатели хирургической деятельности оториноларингологического стационара. Непосредственно произошло увеличение числа прооперированных больных за анализируемый период на 35,4%, что свидетельствует об интенсивности лечебно-диагностического процесса. При этом, число проведенных операций увеличилось на 25,0%, а хирургическая активность возросла на 12,7%. Результаты внедрения медико-организационных технологий в деятельность оториноларингологического стационара позволила сократить больничную летальность на 30,0%.

Ежегодно в деятельность специализированной оториноларингологической клиники (5-ой городской клинической больницы) внедряется до двадцати рационализаторских предложений и патентов. Для наглядности отражения динамики показателей медикоэкономического плана, нами отобраны десять малоинвазивных методов, широко внедряемые в отделениях специализированной клиники и способствующие получению экономического эффекта (таблица 25).

Использование избранных малоинвазивных методов лечения в 5-ой городской клинической больнице за 2013 год способствовало сокращению длительности пребывания больного на койке в среднем на 3,82 дня, снижение послеоперационных (после манипуляций) койко-дней в среднем на 2,78 и уменьшению числа осложнений на 30,57%. Вместе с тем, использование наиболее широко внедряемых в специализированную клинику малоинвазивных методов лечения, обусловило получение условного экономического эффекта в сумме 38534,88 тысяч тенге, что объясняется меньшими затратами финансовых средств и медико-экономической эффективностью по сравнению с традиционными методами лечения в современной оториноларингологии.

Таблица 6. Основные показатели деятельности 5-ой городской клинической больницы при применении малоинвазивных методов лечения некоторых заболеваний уха, горла и носа по сравнению с традиционными.

Система контроля качества лечебно-профилактического процесса, внедренная ЛОР - центре «Ай- Медикус» города Алматы, имеет свои особенности с учетом его профиля. В организации систематически проводится работа по оценке критериев результативности и эффективности деятельности отделений, параклинических служб и сотрудников. Проводится контроль выполнения медицинских технологий и стандартов качества медицинской помощи на основе разработанных стандартов объема диагностики, лечения, продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг.

Разработка стандартов диагностики и лечения заболеваний уха, горла и носа проводилась сотрудниками центра при участии ведущих специалистов - организаторов здравоохранения.

Медико-экономические стандарты разрабатывались на основе системы диагностических связанных групп в соответствии с классификацией болезней X пересмотра (МКБ).

Одновременно, разрабатывались классификаторы различных видов исследований, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, операций и манипуляций.

Помимо врачебных стандартов сформированы классификаторы технологических стандартов деятельности среднего медицинского персонала (процедурных, операционных, перевязочных и палатных медицинских сестер) и персонала физиотерапевтического отделения.

Персоналом центра ежедневно регистрируется количество проведенных консультаций, исследований, процедур и анализов. Медико-экономические стандарты разработаны для каждого вида медицинских услуг.

Для детального анализа эффективности разработанных и внедренных технологий в деятельность ЛОР - центра, все инновационные технологии разделены на медико-организационные и лечебно-диагностические.

Анализ качества специализированной оториноларингологической помощи проведен параллельно по двум направлениям: на амбулаторно-поликлиническом этапе и на стационарном. Амбулаторно-поликлинический этап включал оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями уха, горла и носа в ЛОР - центре «Ай-Медикус» города Алматы. Одномоментно, оценка качества специализированной оториноларингологической помощи проведена на этапах стационарного обслуживания в городской клинической больнице №5 города Алматы.

Общая оценка обеспечения оториноларингологической помощи по типам организаций в совокупности с разработанными критериями контроля качества специализированной помощи в соответствии с «Картой экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи больным с ЛОР-патологией» и «Картой экспертной оценки качества стационарной помощи больным с ЛОР-патологией» позволили обеспечить объективность с разработкой рекомендаций по оптимизации деятельности оториноларингологической службы.

По результатам проведенных экспертиз выявлено 160 нарушений. В структуре выявленных нарушений, основное место принадлежит ненадлежащему качеству оказания медицинской помощи (55,0%). Нарушение ведения документации или ее отсутствие составили 28,5%.

Непрофильная или необоснованная госпитализация занимают в структуре 4,1% и 3,1%, соответственно, увеличение объемов составляет 3,7%, нарушение преемственности - 3,0%, ограничения доступности медицинской помощи - 2,5.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи на базе городской клинической больницы №5 города Алматы при оформлении медицинской документации, в данный раздел были включены ошибки оформления, влияющие на оценку состояния больного, сроки и стоимость лечения больных с заболеваниями уха, горла, носа. Недостатки в оформлении медицинской документации и случаи не представления медицинской документации при проведении экспертизы специализированной помощи установлены в 6,3% случаев - в поликлинике специализированной клини- ĸиив2,1%-в стационаре оториноларингологической больницы.

Правильность постановки диагноза на основании следующих критериев: несоответствие выставленного диагноза клинико-лабораторным данным и отсутствие развернутого клинического диагноза с учетом степени тяжести и осложнений, получила свое отражение в 98,4% истории болезней в специализированной клинике городской клинической больницы №5 города Алматы, в 94,5% истории болезней - в ЛОР- центре «Ай- Медикус», что подтверждает высокую квалификацию работающих специалистов.

Важным обстоятельством является проведение профилактических мероприятий среди контингента лиц, страдающих заболеваниями - уха, горла и носа. Учитывая ценность врачебных рекомендаций по предупреждению обострения хронической ЛОР-патологии, этот раздел был включен в перечень экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи больным с ЛОР-патологией. По материалам экспертной оценки полнота рекомендации по проведению профилактических мероприятий зарегистрирована у 100%, находящихся на лечении в 5-ой городской клинической больнице; 95,5% - среди пациентов ЛОР- центра «Ай-Медикус».

Показатели оценки полноты и объемов лечебнопрофилактических мероприятий зарегистрированы у 98,2% больных, находившихся на стационарном лечении в специализированной оториноларингологической клинике городской клинической больницы №5 города Алматы, у 73,6% в ЛОР- центре «Ай-Медикус».

Разница в показателях объясняется в ряде случаев невозможностью оплаты медицинских услуг, несвоевременным выполнением лечебных и диагностических мероприятий и недисциплинированностью самих больных.

Необоснованная госпитализация или госпитализация без медицинских показаний имела место в 0,4% случаях в условиях городской клинической больницы №5, 12,5% в ЛОР- центре «Ай-Медикус», что может быть связано с неправильной постановкой диагноза и не полным объемом проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

Оценка состояния здоровья пациента представляет собой важный раздел при экспертизе качества оториноларингологической помощи. Выздоровление и значительное улучшение состояния здоровья выявлено у 98,8% пациентов городской клинической больницы №5, 84,2% в ЛОР- центре «Ай-Медикус».

Таблица 7. Дефекты качества оказания специализированной оториноларингологической помощи (%)

Был определен уровень технического оснащения и его соответствие потребностям на основании проведенного анкетирования 26 медицинских работников ГКБ №5 г. Алматы.

На то, что технические потребности удовлетворены на 50%, указывают 58,3% респондентов. При этом, по мнению 4,6% от общего числа опрошенных доля физически изношенной и морально устаревшей медицинской техники составляет 50%, по мнению 14,7% респондентов - более 50 % и 16% ответили, что такой техники в их медицинской организации - менее 50%.

При оценке уровня удовлетворенности фактическим техническим оснащением выявлено отрицательное отношение более половины опрошенных специалистов (51,3%). Не придерживаются этого мнения и 46,1% специалистов; 2,6% респондентов высказались за соответствие медицинской аппаратуры мировому уровню.

Причины неудовлетворенности фактическим техническим оснащением были названы:

• не соответствие технического оснащения мировому уровню по техническим характеристикам и конкурентной способности - 51,0%;
• отсутствие современных медицинских технологий, компьютеризации, цифровизации - 20%;
• недостаточное финансирование - 8,0%;
• недостаточное обеспечение отечественной медицинской техникой - 4,5%;
• несвоевременное обеспечение медицинским оборудованием - 3,2%;
• недостаточное обеспечение квалифицированными кадрами - 2,0%;
• не соответствие технического оснащения стандартам диагностики и лечения - 1,6%;
• наличие ненужного промежуточного звена между заводами-изготовителями и медицинскими организациями- 1,4%;
• большая нагрузка на рентгенодиагностическое оборудование -1%.

Полученные результаты отражены на рисунке 15.

В том, что техническое оснащение организации адекватно объему, требуемому протоколами диагностики и лечения, согласны 41% респондентов, 57,1% ответили отрицательно, затруднились с ответом 1,9%.

Анкетирование специалистов показало, что отсутствие лечебно-диагностической аппаратуры имеет больший удельный вес (41,7%) в оценке причин отказов пациентам, чем чрезмерная загруженность лечебно-диагностической аппаратуры (26,7%), не рабочее состояние (поломка) медицинской техники (30%) или отсутствие специалистов (1,6%). При ответе на вопрос о том, какова доля отказов пациентам, исходя из уров-

ня технической оснащенности в поликлиниках, ответы респондентов распределились следующим образом: 37,5% респондентов - до 30%, 3,1% - от 30 до 50%, более половины опрашиваемых (59,4%) - не ответили.

Выводы: полученные данные позволяют установить структуру неотложной оториноларингологической помощи, объем экстренных мероприятий для учета при планировании оказания неотложной специализированной оториноларингологической помощи

Разработанная рабочая организационная схема является основой динамического наблюдения пациентов на основе скрининговых технологий и способствует полному, объективному и своевременному выявлению патологии.

Социологическое исследование среди респондентов установило следующие приоритеты развития оториноларингологической службы: опрос врачей - специалистов выявил низкий уровень технического и технологического оснащения организаций здравоохранения данного профиля.

Практические рекомендации: Одним из важных механизмов для оптимизации деятельности ЛОР - службы рекомендуется использовать экспертную оценку с участием врачей-специалистов, научных сотрудников.

Установленные технологические ресурсы и резервы развития ЛОР службы ориентируют на грамотное планирование, выделение и перераспределение ресурсов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997 г. 84 с.
2. Трушкина Л.Ю., Тлепцеришев Р.А., Трушкин А.Г., Демьянова Л.М. Экономика и управление здравоохранение, Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. 501 с.
3. Глушанко В.С. Общественное здоровье и здравоохранение: Курс лекций для отечественных студентов. - Витебск, Издательство ВГМУ, 2001. - 359с. (Лекции №№ 9,10, 6, 7).
4. Сборник вопросов и ответов по клинической медицине ⁄ Пол общей редакцией чл.-корр. БелАМН, профессора А.Н.Косинца. - Витебск: ВГМИ, 1998. - 948с.
5. Цыбин А.К., Мовчан К.А., Пилипцевич Н.Н., Нехайчик Т.П., Минайчева Л.М., Седых А.И., Гончаров С.В. Методика расчета оценки качества медицинской помощи населению в лечебно профилактических учреждениях: Инструкция по применению ⁄ Разраб.: Министерство здравоохранения Республики Беларусь; Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения (Регистр. № 37-0102 от 29.05.2002 г.). - Минск, 2004. - 24 с.