АННОТАЦИЯ
На сегодняшний день научный прогресс дал хирургу новые инструменты, которые призваны улучшить качество операций и снизить процент осложнений. До эпохи лапароскопической хирургии существовал ограниченный набор инструментов для соединения тканей, но затем стали появляться различные сшивающие аппараты и степлеры. Этот обзор изначально проводился для того, чтобы найти преимуществамеханического шва.
Был выполнен систематический обзор литературы. Поиск включал опубликованные мета-анализы, рандомизированные клинические испытания и сравнительные исследования. Ключевые слова для первоначального поиска были: хирургический анастомоз, степлер, ручной анастомоз. Ограничений по языку не было.
Большая часть доступных статей касалась резекций желудка, ободочной и прямой кишки. Так же были найдены данные по использованию ручного и механического шва при резекции пищевода.
Из литературных данных видно, что наложение аппаратного анастомоза занимает меньше операционного времени, но и стоят дороже, нежели наложение анастомоза вручную.
Что касается осложнений и смертности при использовании того или иного метода, степлерные анастомозы дают аналогичные или лучшие результаты по сравнению с ручной техникой. Тем не менее, правильное обращение со степлерами и опыт остаются критически важными вопросами.
Актуальность. За последние десятилетия, несмотря на усовершенствование техники формирования кишечного анастомоза, применение многочисленных методов прогнозирования, профилактики и ранней диагностики, в решении проблемы несостоятельности швов кишечных анастомозов радикальных изменений не наблюдается. Проблема приобретает особую актуальность при экстренной и неотложной резекции кишки на фоне острой кишечной непроходимости, распространенного перитонита, раковой и гнойной интоксикации, сочетанной травмы органов брюшной полости, а так жеу больных пожилого и старческого возраста.
Существуют различные методы наложения анастомоза, но в последнее время завоевал популярность способ с использованием сшивающих аппаратов. Современный дизайн механических устройств был представлен Равичем и Штайхеном, которые модифицировали имеющиеся на тот момент сшивающих инструментов советской разработки [1]. С тех пор степлеры вошли в клиническую практику и оказали огромное влияние на хирургическая технику по всему миру. Кроме того, с появлением лапароскопической техники, возникла необходимость в уменьшении времени формирования анастомоза. Наличие механических шовных устройств сыграло важную роль в развитии лапароскопических процедур, например – лапароскопическая резекция кишечника или шунтирование желудка.
Целью данного обзора является описание и сравнение существующих способов наложения анастомозов ЖКТ и выявление несостоятельности при их использовании.
Материалы и методы исследования. Был проведен литературный обзор с использованием следующих источников: PubMed, MedLine, а так же отдельные статьи. Ключевые слова для первоначального поиска: хирургический анастомоз, линейный степлер, ручной анастомоз, сшивающий аппарат, несостоятельность.
Поиск производился на русском и английском языках, после чего найденные обзоры были проанализированы.
Степлерный и ручной метод формирования анастомозов при резекции пищевода.
Восстановление целостности пищеварительного тракта после эзофагэктомии представляет собой сложную хирургическую задачу и влечет множество ранних и поздних осложнений, вызывающих инвалидность и даже смертность. В 2001 году Urscheletal. провел рандомизированные исследования и мета-анализ [2]. В клинических испытаниях было 246 пациентов с ручными анастомозами и 231 пациент с механическими. Относительный риск несостоятельности и образования стриктур был одинаков для двух методов, но смертность была несколько больше в группе сшивающих аппаратов.
Еще одно рандомизированное исследование было опубликовано Хсу и соавторами, где было проанализировано 63 пациента с цервикальным пищеводно-желудочным анастомозом [3]. Единственное существенное отличие, которое авторы могли обнаружить время операции. Группа с анастомозами, проведенными при помощи сшивающего аппарата имела значительно более короткое операционное время т.е. 447 против 524 минуты.
Степлерный и ручной метод формирования анастомозов при резекции желудка и тонкой кишки.
Данные по этой теме включают в себя два рандомизированных клинических испытания. Избицкий и соавторы проанализировали эффективность двух видов швов в хирургии желудка [4]. Было проведено 200 анастомозов, 20,5% выполнены после гастрэктомии. В целом не было существенной разницы в несостоятельностях анастомозов, но при использовании сшивающего аппарата было так же выявлено, что аппаратный методзанимает меньше времени. Дистальная гастрэктомия с последующей гастродуоденостомией была проанализирована в недавнем проспективном клиническом исследовании [5]. Опять же авторы не нашли существенных отличий, кроме скорости выполнения в сравнении с ручным методом.
Поиск литературы привел к одному клиническому испытанию, касающемуся экстренной резекции тонкой кишки. Catenaи соавторы исследовали 201 пациента и выделили из этих пациентов две группы [6]:
- Группа с ручным анастомозом
- Группа с механическим анастомозом.
Авторы хотели выяснить, могут ли степлеры использоваться в экстренной хирургии, и как будет функционировать механический анастомоз у неподготовленного пациента. Кроме того, что аппаратный метод занимает значительно меньше времени, чем ручной анастомоз, иных отличий нет.
Степлерный и ручной метод формирования анастомозов в колоректальной хирургии.
Начальный поиск по ключевым словам «колоректальные анастомозы», «рандомизированные клинические испытания» и «сшивающий аппарат» привел к трем опубликованным статьям. Две из них включены в обзор [7,8] и одна является самостоятельным систематическим обзором(9).
Авторы проанализировали осложнения после формирования колоректальных анастомозов. В клинических исследованиях было зарегистрировано 1223 пациента. Критериями оценки были: смертность, общая несостоятельность, стриктура, кровотечение, частота релапоротомий, раневая инфекция и пребывание в стационаре. Значительных статистических различий не было найдено, за исключением того, что стриктуры были частыми осложнениямипри использовании сшивающего аппаратаи время, необходимое для наложения анастомоза ручным способом, было более длительное.
Подобный мета-анализ, включающий 13 испытаний, был представлен в 1998 году MacRae и соавторами [10] Авторы не нашли соответствующих клинических различий между аппаратным швом и ручным, хотя во время операции технические проблемы и послеоперационные стриктуры чаще встречались при степлерных анастомозах.Недавний мета-анализ, опубликованный в Кокрановской библиотеке, ориентированный на изучение осложнений после правосторонней колэктомии и илео- колического анастомоза при раке толстой кишки и болезни Крона [11].
Анастомоз, наложенный с помощью сшивающего аппарата показал меньшее количество несостоятельностей (1,4%), по сравнению с ручным анастомозом (6%). В остальных показателях не было существенных различий.
В ранее опубликованном сравнительном ретроспективном исследовании, Ресе- готтис соавторами проанализировал разницу между механическим анастомозом бок в бок и ручным анастомозом при болезни Крона [12]. Хотя это было не рандомизированное исследование, авторы пришли к тому же заключению, которое представлено в систематическом обзоре, сделанном Чой и соавторами [11].
Заключение. Прошло более трёх десятилетий с тех пор, как в абдоминальной хирургии началось использование сшивающих в повседневной практике.
Степлеры используются после резекций различных органов брюшной полости, и некоторые хирурги отдают предпочтение именно этому методу формирования анастомозов. Данный обзор показал, что механически сформированные анастомозы имеют одинаковый или меньший процент несостоятельности по сравнению с ручных метод. Так же, использование степлера занимает меньше операционного времени. К относительным недостаткам всех механических методов можно отнести большую стоимость. Но это не означает, что все анастомозы необходимо формировать при помощи сшивающих аппаратов. Например, в лапароскопических операциях необходимо использовать степлеры, потому что лапароскопический ручной анастомоз не только требует много времени, но и технически сложен, что может повысить процент несостоятельности. В других операциях, гдеиспользование ручногоанастомоза доступно, можно отказаться от сшивающего аппарата.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- 1) Ravitch M.M., Steichen F.M. // Techniquers of staple suturing in the gastrointestinal tract. // AnnSurg. 1972; 175:815–37.
- 2) Urschel J.D., Blewett C.J., Bennett W.F., et al.//Hand-sewn or stapled esophagogastric anastomoses after esophagectomy for cancer: meta-analysis of randomised controlled trials.// Diseases of the Esophagus. 2001; 14:212–7.
- Hsu HH, Chen JS, Huang PM, et al.//Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2004; 25:1097–1101.
- Izbicki J.R., Gawad K.A., Quirrenbach S., et al.//Is the stapled suture in visceral surgery still justified? A prospective controlled randomised study of cost effectivness of manual and stapled suture. // Chirurg. 1998; 69:725–34.
- Hori S., Takenori O., Yoshio G., et al.//A prospective randomised trial of hand-sutured versus mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal gastrecomy. // GastricCancer. 2004; 7: 24–30.
- Catena F., La Donna M., Gagliardi S., et al. // Stapled versus Hand-Sewn Anastomoses in Emergency Intestinal Surgery: Results of a Prospective Randomised study. // SurgToday. 2004; 34:123–6.
- Kracht M. // Le point sur les meilleurs anastomoses apres resection colique. // Ann Chir. 1991; 45:295–8.
- Beart Jr R.W., Kelly K.A. // Randomised prospective evaluation of EEA stapler colorectal anastomoses. // Am J Surg. 1981; 141:143–7.
- Choy PYG, Bissett I.P., Docherty J.G., et al. // Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. // Cochrane Databases of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004320. DOI: 10.1002/14651858. CD004320.pub2.
- MacRae H.M., McLeod R.S.//Hadnsewn vs. stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a meta-analysis. // DisColonRectum. 1998; 41:180–9.
- Choy PYG, Bissett I.P., Docherty JG, et al.//Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. // Cochrane Databases of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004320. DOI: 10.1002/14651858. CD004320.pub2.
- Resegotti A., Astegiano M., Farina E., et al.//Side-to-side Stapled Anastomosis Strongly Reduces Anastomotic Leak Rates in Crohn's Disease Surgery//DisColonRectum. 2005; 48: 464–8.