Несостоятельность анастомозов у пациентов с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта

АННОТАЦИЯ

В данной статье мы изучили результаты хирургического лечения у пациентов с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта.

Исходя из полученных данных, мы определили, что проницаемость кишечного шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита, а парез кишечника, возникающий при перитоните, способствует развитию несостоятельности швов. Многорядный шов используемый во время операций становится одним из факторов, способствующих развитию инфекции в замкнутых пространствах между рядами швов, что приводит к несостоятельности швов анастомозов ЖКТ.

Проникновение микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость через герметичные швы анастомоза наблюдается уже через 7-8 часов. Максимум проницаемости приходится на 2-3 сутки послеоперационного периода, что может явиться причиной развития послеоперационных перитонитов и образования инфильтратов в зоне анастомозов.

Заживление любого анастомоза ЖКТ проходит через стадию гнойного воспаления, что также способствует развитию несостоятельности швов.

Инфицирование зоны шва существенно усиливает процесс лизиса коллагена, что в свою очередь приводит к несостоятельности швов анастомозов.

Введение. Несостоятельность швов ЖКТ является одним из самых тяжелы- хосложнений после оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах полых органов [1].

Это осложнение развивается в 0,520% наблюдений, летальность достигает 5080% и не имеет тенденции к снижению [2].

Причинами таких высоких показателей летальности являются расширение показаний к проведению рядарадикальных операций на органах ЖКТ, поздняя диагно- стиканесостоятельности швов и как следствие этого; поздно начатое лечение [3].

Несостоятельность швов желудочно-кишечных, меж кишечныханастомозов развивается чаще на 3-5 сутки после операции, толстокишечныхсрока несостоятельность швов возникает крайне редко [4,5]. При этом это осложнение является одной из основных причин распространенного перитонита. [6,7,8,9].

Выделяет три группы причин несо- стоятельностикишечных швов: к первой группе относят патоморфологические изменения, происходящие в формируемых анастомозах; вторую группу образуютне- благоприятные факторы, при которых накладываются швы; а третьюгруппу составляют технические особенности наложения швов. [1,2,10,11,12].

К первой группе причин относится воспаление тканей, общее и местное нарушение кровообращения, повышение внутри просветного давления в кишке, гипопротеинемия, что определяет жизнеспособность стенки органа, состоятельность швов и анастомозов. [13].

Немаловажную роль в возникновении несостоятельности швов играюттак- тические и технические ошибки, допускаемые хирургами. [14,15,16]. К техническим ошибкам относят ушиваниетканей, производимое в условиях инфильтрата, наложение слишком редких или частых швов, травмирование стенки желудка, кишки инструментами. [17,18].

Наличие сопутствующих заболеваний, чаще у больных пожилого истарческо- го возраста, нарушает нормальный процесс восстановленияфункционального состояния организма, замедляется регенерация в зонеанастомоза, усугубляется обмен в организме, что способствует развитию несостоятельности швов. [19].

Кроме того, возникающие нарушения микроциркуляции в зоне анастомоза вовремя и после операции являютсяодной из основных причин развития несостоятельности швов меж кишечных анастомозов.

Этому свидетельствуют экспериментальные исследования, проведенные, в которых показано, что кровоснабжение стенки пологооргана на расстоянии в 1,5 см, от последней сохраненной прямой артерии уменьшается на 50%. [20].

Рядом авторов подчёркивается определяющая роль инфекции вразвитии несостоятельности швов анастомозов ЖКТ, что обусловленоснижением иммунологической активности организма.

Цель: Изучить результаты хирургического лечения у пациентов с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы: В ходе исследования нами было проведено ретроспективное исследование историй болезни 150 пациентов с заболеваниями и травмами органов ЖКТ, пролеченныхв экстренном порядке в РГП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница», г. Алматы и ЦРБ Карасайского района с января 2016 по декабрь 2018 года и получивших хирургическое лечение.

Критерии для включения: Возраст от 18 и выше. Наличие показания к данному методу исследования.

Критерии для исключения: Агональное, сепсис, шкала ASA> 4, наличие противопоказаний для проведения общей анестезии, психические расстройства у пациента, отказ пациента от участия в исследовании, уязвимые группы населения.

В ходе исследования, нами были собраны демографические данные, пол, основной хирургический диагноз, возраст, индекс массы тела, а также продолжительность наблюдения. Характеристика анастомоза включала в себя тип проведенного метода наложения анастомоза и резекции, время операции с момента поступления в приемный покой, состояние кишечника до операции (отмеченное во время операции), наличие гнойного или кишечного загрязнения во время операции, месторасположение анастомоза, а также несоответствие размеров между концами анастомоза при его наличии.

Основным критерием оценки осложнений кишечного анастомоза, определялось в виде несостоятельности анастомоза или стриктуры, что в некоторых случаях требовало повторного вмешательства. Рентгенологическими и эндоскопическими методами были изучены форма моделей и функциональные свойства сформированных анастомозов, наличие воспалительных изменений в зоне соустья.

Несостоятельность анастомоза определялась как взаимосвязь между интра и экстра перитониальными компонентами, что проявлялось наличием интра абдоминального кишечного содержимого или кишечно-кожным свищем после операции.

Вторичные параметрами служили время операции, объём интра операционной кровопотери, время от начала до полного перехода на энтерального питания, развитие абсцесса брюшной полости, непроходимости кишечного содержимого, время отхождения газов и стула, а также длительность пребывания в стационаре.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statisticsv.22 (IBM, Нью-Йорк, США). Использовали критерий хи-квадрат или критерий Фишера для сравнения бинарных результатов, критерий Стьюдента для нормально распределенных данных и критерий Манна- Уитни U для непараметрических данных. Значение р <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты исследования: Возраст пациентов, пролеченных в экстренном порядке в РГП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница», г. Алматы и ЦРБ Карасайского района с января 2016 по декабрь 2018 года, (согласно таблице 1.) варьировался от 15 до 90 лет. Средний возраст всех пациентов составлял 46 ±9 лет.

Наука о жизни и здоровье №2, 2019

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста

Причинами проведения операций у пациентов (таблица 2.) были: осложненная язвенная болезнь желудка и 12 п.к. - 48 (32%), острая кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки - 57 (38%), травмы 12 п.к., тонкой и толстой кишки -14 (9,3%), тромбоз мезентеральных сосудов с некрозом тонкой кишки - 9 (6%), ущемленные грыжи передней брюшной стенки с некрозом тонкой кишки - 5 (3,3%), перфорации острых язв тонкой кишки - 9 (6%), абсцесс брюшной полости с некрозом тонкой кишки - 2 (1,3%), опухоли толстой кишки - 3 (2%), илеостома - 1 (0,6%), несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв тонкой кишки - 1 (0,6%), несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв толстой кишки - 1 (0,6%).

Таблица 2. Причины проведения операций пациентов

Так же в ходе проведенного исследования было изучено среднее время, затраченное на операции, а также объём интраоперационной кровопотери. Как видно из (таблицы 3.) оперативное времясоставляло в среднем (151 ± 68 минут).

Интраоперационная кровопотеря составила 140±60 мл. Необходимо отметить то факт, что данные о среднем временем операции и объёме кровопотери у пациентов с различными причинами операций имели недостоверные различия (р = 1,58).

Таблица 3. Среднее время, затраченное на операцию и объём кровопотери

Анализ послеоперационных осложнений (таблица 4.) показал, что несостоятельность швов после ушивания перфоративного осверстия язвы желудка, 12 п.к. – 4 (12,9%), несостоятельность швов энтероанастомоза – 8 (25,8%), несостоятельность швов культи 12 п.к-7 (9,6%), не-

состоятельность швов энтероколоанасто- моза – 3 (12,9%), несостоятельность швов ГДА – 4 (6,4%), несостоятельность швов после ушивания острых язв тонкой кишки – 2 (3,2%), несостоятельность швов после ушивания повреждения 12 п.к. – 2 (3,2%), несостоятельность швов ГЭА -1 (1,6%). лю-Поликарпову у 2пациентов, ушивание перфоративного отверстияязвы по Островскому у 2пациентов. Все пациенты были повторно оперированы по экстренным показаниям. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 55 до 60 лет. Из этих пациентов один ранее оперирован по поводу ЯБЖ.

Таблица 4. Характеристика ранних послеоперационных осложнений

Обсуждения результатов: Несостоятельность швов после ушивания пер- форативногоотверстия язвы желудка и 12 п.к. наблюдалась у 4(12,9%) пациентов после 56 проведенного оперативного вмешательства. Виды оперативных вмешательств, предшествовавших развитию несостоятельности швов после ушивания- перфоративного отверстия язвы: ушивание перфоративного отверстия язвы по Оппе-

Несостоятельность швов энтеро энтероанастомоза наблюдалась у 8 (25,8%) пациентов после 62 произведенных резекций тонкой кишки. Из числа всех пациентов мужчин было 6 и 2 женщины. Возраст пациентов варьировался от 31 до 68 лет. Из них 3 пациента ранее были оперированы по поводу ОКН снекрозом тонкой кишки и 1 пациент ранее был прооперирован по поводу закрытой травмы живота с разрывом брыжейки тонкой и толстой кишки. Несостоятельность анастомоза была диагностирована на 3-42 сутки. Всем пациентам была выполнена релапаротомия.

Несостоятельность швов культи 12 п.к. наблюдалась у 7 пациентов (22,5%). Несостоятельность швовбыла диагностирована на 1-9 сутки. Виды оперативных вмешательств, предшествовавших развитию несостоятельности швов культи 12 п.к.: РЖ по Б-П на короткой петле - 3паци- ентов, РЖ по Б-И на длинной петле с межкишечным соустьем - 4 пациентов. Релапаротомии были выполнены у 16пациентам.

Несостоятельность швов энтероко- лоанастомоза наблюдалась у 3 пациентов (9,6%) после 42х произведенных опера- тивныхвмешательств. Из всехпациентов мужчин было 2, женщин 1. Возраст пациентов от 41 до 90 лет. Изних 2 пациента ранее были оперированы по поводу правосторонней гемиколэктомии поповоду опухоли печеночного изгиба толстой кишки и 1 - тромбозамезентериальных сосудов с некрозом подвздошной и слепой кишки. Несостоятельность швов была диагностирована на 5,6 сутки.

Несостоятельность швов ГДА выявлена у 4 пациентов (12,9%). Из всех па- циентовмужчин и женщин было поровну. Возраст пациентов от 18 до 72 лет. По поводу ЯБЖ оперирован 1 пациент. Несостоятельность швов ГДА развилась в 3 случаях после наложения прямого ГДА. Несостоятельность швов была диагностирована на 4-10 сутки.

Несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв тонкой кишки наблюдалась у 1 пациента. Несостоятельность швов была диагностирована на 4 сутки.

Несостоятельность швов ГЭА выявлена также у 1 пациента оперированого по поводу ЯБДК. Несостоятельность швабыла диагностирована на 7 сутки.

Несостоятельность швов после ушивания 12 п.к у 1пациента, после травмы 12 п.к., выполнена дуоденоеюностомия по Ру с назоинтестинальной интубацией. Несостоятельность швов была диагностирована на 12 сутки.

Выводы: Исходя из полученных данных, мы определили, что проницаемость кишечного шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита, а парез кишечника, возникающий при перитоните, способствует развитию несостоятельности швов. Многорядный шов используемый во время операций становится одним из факторов, способствующих развитию инфекции в замкнутых пространствах между рядами швов, что приводит к несостоятельности швов анастомозов ЖКТ.

Проникновение микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость через герметичные швы анастомоза наблюдается уже через 7-8 часов. Максимум проницаемости приходится на 2-3 сутки послеоперационного периода, что может явиться причиной развития послеоперационных перитонитов и образования инфильтратов в зоне анастомозов.

Заживление любого анастомоза ЖКТ проходит через стадию гнойного воспаления, что также способствует развитию несостоятельности швов.

Инфицирование зоны шва существенно усиливает процесс лизиса коллагена, что в свою очередь приводит к несостоятельности швов анастомозов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Cervellione R.M., Varga G., Hajnal D., Erces D., Kaszaki J., Harwood R., Rakoczy G., Cserni T. // Intramural Vascular Anastomoses. // J Invest Surg. 2016; 29(1):51-6. doi: 10.3109/08941939.2015.1045106. Epub 2015 Sep 14.
2. Giusto G., Vercelli C., Iussich S., Tursi M., Perona G., Gandini M. // Comparison of the effects of platelet-rich or growth factor-rich plasma on intestinal anastomosis healing in pigs. // BMC Vet Res. 2017 Jun 19; 13(1):188. doi: 10.1186/s12917-017-1102-8.
3. Komyakov B.K., Ochelenko V.A., Onoshko M.V., Al-Attar T.K., Gaziev A.K. // Technical features of intestinal ureteroplasty. Part 7: forming ureterointestinal anastomoses. // Urologiia. 2017 Jun; (2): 48-53. Russian.
4. Wang X.H., Ni J.S., Cao N.L., Yu S., Chen Y.G., Zhang S.X., Gu B.J., Yan J. // In vivo evaluation of Mg-6Zn and titanium alloys on collagen metabolism in the healing of intestinal anastomosis. // Sci Rep. 2017 Mar 20; 7:44919. doi: 10.1038/srep44919.
5. Blažej S., Pбral J., Kaška M. // [Development of structures of intestinal anastomosis and the actual state of their options]. // Rozhl Chir. 2015 Aug; 94(8):316-21. Czech.
6. Bachmann R., Leonard D., Delzenne N., Kartheuser A., Cani P.D. // Novel insight into the role of microbiota in colorectal surgery. // Gut. 2017 Apr; 66(4):738-749. doi: 10.1136/ gutjnl-2016-312569. Epub 2017 Feb 2. Review.
7. Mege D., Panis Y. // Unmet Therapeutic Needs: Focus on Intestinal Fibrosis Surgical Approach: Resection, Strictureplasty and Others. // Dig Dis. 2017; 35(1-2):38-44. doi: 10.1159/000449081. Epub 2017 Feb 1. Review.
8. Holzner P., Kulemann B., Seifert G., Glatz T., Chikhladze S., Hцppner J., Hopt U., Timme S., Bronsert P., Sick O., Zhou C., Marjanovic G. // Double 90 Degrees Counterrotated End-to-End-Anastomosis: An Experimental Study of an Intestinal Anastomosis Technique. // Eur J Pediatr Surg. 2015 Jun; 25(3):269-76. doi: 10.1055/s-0034-1373847. Epub 2014 May 12.
9. 9.Santini M., Fiorelli A., Messina G., Mazzella A., Accardo M. // The Feasibility of LigaSure to Create Intestinal Anastomosis: Results of Ex Vivo Study. // Surg Innov. 2015 Jun; 22 (3): 266-73. doi: 10.1177/1553350614547771. Epub 2014 Sep 8.
10. 10.Galluzzi W., Markovits L. // Intestinal anastomosis; influence of the functional quality of the intestinal stump and of the type and technical modality of the anastomosis on the normal resumption of intestinal transit in the site of neostomy. // Arch Ital Chir. 1958; 83(3):195-220. Italian. No abstract available.
11. 11.Shogan B.D., Carlisle E.M., Alverdy J.C., Umanskiy K. // Do we really know why colorectal anastomoses leak? // J Gastrointest Surg. 2013 Sep; 17(9):1698-707. doi: 10.1007/ s11605-013-2227-0. Epub 2013 May 21. Review.
12. 12.Onofre L.S., Maranhгo R.F., Martins E.C., Fachin C.G., Martins J.L. // Apple-peel intestinal atresia: enteroplasty for intestinal lengthening and primary anastomosis. // J Pediatr Surg. 2013 Jun; 48 (6):E5-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2013.04.024.
13. 13.Demura Y., Ishikawa N., Hirano Y., Inaki N., Matsunoki A., Watanabe G. // Transrectal robotic natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) applied to intestinal anastomosis in a porcine intestine model. // Surg Endosc. 2013 Dec; 27(12):4693-701. doi: 10.1007/s00464-013-3117-y. Epub 2013 Aug 27.
14. 14.Уan Doorn K., de Man B., Hendriks T. // The effects of lathyrogens on intestinal anastomoses in the rat. // Exp Mol Pathol. 1990 Feb; 52(1):37-45.
15. 15.Okada M., Bothin C., Kanazawa K., Midtvedt T. // Experimental study of the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses. // Br J Surg. 1999 Jul; 86(7):961-5.
16. Hakim B., Myers D.T., Williams T.R., Nagai S., Bonnett J. // Intestinal transplants: review of normal imaging appearance and complications. // Br J Radiol. 2018 Oct; 91(1090):20180173. doi: 10.1259/bjr.20180173. Epub 2018 Jun 5. Review.
17. Prйvot J. // Intestinal anastomosis. // Prog Pediatr Surg. 1977; 10:77-82.
18. Gurien L.A., Wyrick D.L., Smith S.D., Maxson R.T. // A stitch in time saves nine: suture technique does not affect intestinal growth in a young, growing animal model. // J Pediatr Surg. 2016 May; 51(5):819-21. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.031. Epub 2016 Feb 13.
19. Rabau M.Y., Wasserman I., Shoshan S. // Healing process of laser-welded intestinal anastomosis. // Lasers Surg Med. 1994; 14(1):13-7.
20. Grommes J., Binnebцsel M., Klink C.D., von Trotha K.T., Schleimer K., Jacobs M.J., Neumann U.P., Krones C.J. // Comparison of intestinal microcirculation and wound healing in a rat model. // J Invest Surg. 2013 Feb; 26(1):46-52. doi: 10.3109/08941939.2012.692759. Epub 2012 Dec 28.