Современные стационар замещающие технологии в лечении хронического геморроя

АННОТАЦИЯ

В статье приведен оценочный обзор современных методов лечения хронического геморроя. Отмечена актуальность проблемы роста распространенности геморроидальной болезни в современном обществе и внедрения стационар замещающих технологий. Описаны хирургические стационар замещающие технологии такие методы, как, дезарте- ризация с мукопексией и лазерная геморроидопластика.

Введение. Нами проведен оценочный обзор современных методов лечения хронического геморроя. Геморрой является наиболее часто встречающимся заболеванием дистального отдела толстой кишки. Удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Согласно данным Национального центра статистики здоровья в США в 1990 г. было 10 млн. человек, страдающих геморроем, что составило более 4,4% всего населения США. [Johanson J.E. & Sonnenberg А., 1990] За последние 20-25 лет в хирургии произошёл качественный рост эффективности лечения больных с разными заболеваниями толстой кишки, снижен риск хирургических вмешательств и улучшен их результат. Эти положительные изменения стали следствием внедрения в клиническую практику новых эффективных технологий диагностики и лечения. Определённый прогресс при этом достигнут в диагностике и лечении заболеваний аноректальной зоны [1,3].

Цель. Провести оценочный обзор стационар замещающих эффективным методов хирургического лечения при хроническом геморрое.

Материалы и методы. За основу исследования были взяты статьи и данные исследований по современным технологиям лечения хронического геморроя в рецензируемых изданиях и открытых источниках.

Результаты и обсуждение. Согласно данным Национального центра статистики здоровья в США в 1990 г. было 10 млн. человек, страдающих геморроем, что составило более 4,4% всего населения США. [5] В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицине все большее распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы. [6].

В то же время в Казахстане в настоящее время наиболее распространенным способом лечения является геморроидэк- томия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%. Геморроидэктомия по прежнему остается на первом месте в структуре колопроктологических операций (29 %)], в том числе выполняемых амбулаторно или в стационаре одного дня. [7].

Тем не менее, многие ведущие отечественные специалисты считают, что радикальная операция геморроя показана не более чем у 20% больных, а ряд утверждают, что только 6% пациентов подлежат традиционному хирургическому лечению. [8] Таким образом, на сегодняшний день вопрос о выборе метода лечения геморроя остается открытым.

В последние годы отмечена устойчивая тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи колопрокто- логическим больным. В настоящее время, с внедрением ОСМС в Казахстане, обрел форму процесс реорганизации общей специализированной медицинской помощи населению, суть его состоит в организации и развитии стационар замещающих форм, внедрении малозатратных технологий, соблюдение принципа «единого лечащего врача», «стационар одного дня». По мнению большинства авторов, лечение больных в амбулаторных условиях позволяет значительно снизить стоимость медицинской помощи, финансовые затраты на амбулаторную операцию равняются в среднем 30% стоимости стационарного лечения. Нахождение больного в привычных домашних условиях уменьшает психологическую травму, что в комплексе с современными методами послеоперационного долечивания и реабилитации позволяет сократить срок пребывания на листе нетрудоспособности. Оказание помощи части пациентов в поликлинике позволяет расширить возможности по госпитализации больных, нуждающихся в стационарном лечении [9]. Широкое распространение центры амбулаторной хирургии заболеваний прямой кишки, перианальной и крестцово-копчиковой области при крупных стационарах колопроктологического профиля получили в США, Японии и странах Западной Европы [10]/ Объем оказываемой помощи достаточно велик, основной упор делается на хирургическое и аппаратное лечение [лигирование, лазерная коагуляция, дезартериза- ция и т.д]. В нашей стране подобная служба находится в стадии формирования.

На сегодня, нужно отметить, что существует два основных направления малоинвазивного лечения хронического геморроя: первое – направленное на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов(лигирование геморроидальных узлов, биполярная коагуляция геморроидальных узлов, радиочастотная абляция геморроидальных узлов, лазерная геморроидопластика), и второе – направленное на снижение кровотока по геморроидальным артериям, в первую очередь из системы верхней прямокишечной артерии (операция Лонго – методика РРН, рентгеноэндоваскулярная эмболизация верхней прямокишечной артерии, методика прошивания сосудов верхней прямокишечной артерии – методика дезартериза- ция с мукопексией) [11].

В данное время в Казахстане, как ста- ционарзамещающие технологии при лечении хронического геморроя, чаще всего используются методы лигирования геморроидальных узлов, дезартеризация с муко- пексией, лазерная геморроидопластика, но ни один из этих методов не зарекомендовал себя, как «золотой стандарт».

Несмотря на значительный клинический опыт по применению малоинвазивных методов лечения геморроя, накопленный зарубежными учеными за последние десятилетия, сохраняются разногласия о возможностях их применения у больных с различными стадиями заболевания.

Ряд авторов предлагают применять комбинацию малоинвазивных способов, которая значительно улучшает результаты. Б.Н. Резник считает возможным выполнять лигирование геморроидальных узлов только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано хирургическое вмешательство. [12]

Широкое распространение среди зарубежных колопроктологов получил достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Основываясь на экспериментальных исследованиях P. Blaisdell, J. Barron [13], разработал и создал механическое устройство, с помощью которого на ножку геморроидального узла набрасывают латексную лигатуру. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу, он отторгается вместе с латексной лигатурой на 9-12 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью [14,15,16]. F. Battocehio et al. [17] провели анализ результатов у 2500 больных, которым выполнено лигирование геморроидальных узлов. По мнению авторов, преимущества этой манипуляции заключаются в возможности ее амбулаторного применения у пациентов с поздними стадиями геморроя с высокой степенью эффективности без освобождения от работы.

В России аналог устройства разработан Б.Н. Резником [12], который применил его для лечения геморроя в группе пациентов повышенного риска. По мнению Б.Н. Резника с соавт. [12], A.M. Никитина с соавт. [19], Ривкина В.Л. с соавт. [6], лигирование у этой группы пациентов является наиболее приемлемым, малотравматичным и радикальным методом лечения.

В обзорных статьях, представленных H. Lee et al. [16], Pfeifer J. et al. [18], сообщается о хороших результатах после лигирования у 71-85% пролеченных пациентов с поздними стадиями. При невозможности лигирования за один этап проводят поэтапное лечение. Одни сообщают, что после проведении 2-3 этапов с интервалом от 2 до 5 недель хорошие результаты получены у 81-87% пациентов [18]. Слабый болевой синдром после процедуры авторы отметили у 5-17% больных. Они указывают, что чаще всего возникновение болевого синдрома связано с развитием после процедуры пе- рианального отёка и тромбоза наружных геморроидальных узлов. Ш.Т. Минбаев [20], Pfeifer J. et al. [18] считают достаточно частым осложнением после лигирования кровотечение из культи геморроидального узла, отмеченное у 1 - 3% пациентов.

Одной из современных малоинвазивных методик является лазерная геморрои- допластика (LHP). С 2006 года это методика выступала в качестве дополнительного малоинвазивного метода лечения запущенных форм геморроя. На сегодняшний день этот современный метод используется при лечении геморроя в различных стадиях, как самостоятельный, так и в комбинации с другими методами. [21] При методе LHP контролируемое лазерное воздействие «выпаривает» узлы изнутри и в чрезвычайно высокой степени сохраняет структуры слизистой оболочки и сфинктера. Деструкция геморроидальных узлов с помощью лазера основана на дозированном внутритканевом нагреве узла с его последующим сморщиванием, склерозированием и исчезновением, а также на окклюзирующем воздействии на сосудистый компонент. Эффективность изолированного использования лазерной деструкции при II стадии геморроя достаточно высока, но уже при III стадии составляет не более 70% [22]. Лазерная методика при лечении геморроя имеет ряд неоспоримых преимуществ, такие как, малотравматичность, проведение операции в подслизистом слое без наложения швов, минимизирует болезненность в послеоперационном периоде, и кровотечения вовремя и после операции. [21] Но наряду с преимуществами в литературе есть данные о недостатках этого метода.

При геморрое с обильными и упорными кровотечениями, не поддающимися терапии консервативными мероприятиями, был предложен метод рентгеноэндоваскулярной эмболизации верхней ректальной артерии. Деартериализация внутренних геморроидальных узлов (гиперплазированной кавернозной ткани прямой кишки) заключается в рентгеноэндоваскулярной окклюзии верхней ректальной артерии (ВРА) и ее дистальных ветвей. Поскольку ВРА является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии, исследование начинается с катетеризацией и ангиографии последней по Сельдингеру. Затем катетер устанавливают суперселективно в ВРА у места ее деления на дистальные ветви. Дляэмболизации используют широкий спектр нелизирующих синтетических, органических и неорганических материалов, предварительно проводя их калибровку в виде отдельных нитей или волокон. Доставку эмболов в сосуд осуществляют гидравлическим способом. Для адекватной окклюзии ВРА обычно требуется от 40 до 80 эмболов. Сначала проводят окклюзию дистальных ветвей ВРА фрагментами небольшого диаметра [0,1 мм], вызывая регионарный гемостаз и ишемизацию кавернозной ткани. Для окклюзии основного ствола ВРА вводят эмболы диаметром до 0,6мм. Для профилактики возможной реканализации, эмболизацию завершали имплантированием металлических спиралей или клипс [27].

Окклюзия ВРА, в отличие от известных малоинвазивных методов лечения геморроя, не уменьшает, а полностью устраняет приток крови к кавернозной ткани прямой кишки и, тем самым исключает основной патогенетический фактор развития геморроя. Лишенная кровоснабжения гиперплазированная кавернозная ткань, являющаяся одновременно внутренними геморроидальными узлами, запустевает и в результате асептического воспаления склерозируется с последующим вторичным сморщиванием геморроидальных узлов. Полагают, что внедрение описываемого метода существенно сократит сроки и стоимость лечения, повысит комфортность послеоперационного периода. [11, 27]

Единственный малоинвазивный метод лечения геморроидальной болезни, воздействующий как на сосудистый, так и на механический факторы развития заболевания, – допплеро-контролируемая дезар- теризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ), что позволяет ликвидировать приток артериальной крови к геморроидальным узлам и надежно фиксировать их в анальном канале выше зубчатой линии [24].

Этот способ привлекателен простотой выполнения и целенаправленным воздействием на этиологический фактор развития геморроя. Метод основан на идентификации геморроидальных артерий при помощи ультразвуковой доплерометрии и последующем прошивании и лигировании их обычной нитью.

Разработан и предложен японским хирургом R. Morigana в 1996 г. [28]

Для диагностической доплерометрии используется ультразвуковой хирургический аппарат с преобразователем звука и аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком. После установления этого датчика над геморроидальной артерией на аппарате раздается звуковой и световой сигналы. Через инцизуру в аноскопе над внутренним геморроидальным узлом производится прошивание и лигирование дистальной ветви верхней прямокишечной артерии восьмиобразным швом. Критерием правильной перевязки артерии является исчезновение звукового и светового сигналов. Таким же образом лигируются артерии по всей окружности прямой кишки. Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов, воспалительные заболевания анального канала, сочетание геморроя с парапроктитом и анальной трещиной. [23, 24,25]

ДДМ является патогенетически обоснованной операцией, воздействующей как на сосудистый, так и на механический фактор развития геморроя. Данная методика сопоставима по эффективности с ГЭ, позволяет статистически достоверно сократить длительность операции, уменьшить уровень боли в послеоперационном периоде, снизить частоту приема наркотических анальгетиков и сократить период нетрудоспособности пациентов с 3 и 4 стадиями заболевания [24, 26].

Заключение: Обилие разнообразных хирургических подходов к лечению геморроя в настоящее время свидетельствуют о факте нерешенности проблем хирургического лечения геморроя. В последние годы применяемые современные технологии, используются в комбинации и с персонализированным подходом к пациенту и даже дифференцированно к каждому геморроидальному узлу. Что и приводит к повышению эффективности и результативности хирургического лечения заболевания.

Однако, нет четких критериев отбора пациентов для оказания амбулаторной помощи, не разработаны алгоритмы по обследованию, предоперационной подготовке, оперативному лечению и послеоперационному ведению больных, не учтены современные методы и технологии.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения комплексного научного исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воробьёв, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. -Ростов-на-Дону: Издательство «Феникс», 2001. - 416 с.
2. Гейниц, А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / А.В. Гейниц, Т.Г. Елисова // Лазерная медицина. - 2009.- № 1.- С.31-35.
3. Даценко Б.М. Геморрой / Б.М. Даценко, А.Б. Даценко. – Харьков: Новое слово, 2011. -144 с.
4. Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. -М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. - 300 с.
5. Johansson H.O., Graf W., Pahlman L. Long-term results of hemorrhoidectomy // Eur.J. Surg. - 2002. - Vol. 168. - P. 485-489.
6. Abcarion H., Alexander-Williams J., Christiansen J. et al. Benign anorectal disease definition characterition, and analysis of treatment // The American Journal of Gastroenterology. - 1994. - Vol. 89[8]. - P. 182-190.
7. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: автореф. … докт. мед. наук: 14.00.27. - М., 2000. - 40 с.
8. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015: 526.
9. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.; 2014. 212.
10. Аррегви М.Е., Саккиер Дж.М. Малоинвазивная колопроктология / пер. с англ. - М.: Медицина, 1999. - 280 с.
11. Енкебаев М.К. Сравнительная оценка клинической эффективности малоинвазивных методов лечения хронического геморроя. Актуальные вопросы колопроктологии, 2010г. С 11-12
12. Резник Б.Н., Дульцев Ю.В., Никитин А.М. и др. Лечение внутреннего геморроя неоперативным лигатурным методом в сочетании с проктогливенолом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1976. - № 9. - С. 46-49.
13. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids // The American Journal of Surgery. - 1963. - Vol. 105. - P. 563-570.
14. Баймухамбетов Ж.Ж., Сексенбаев Д.С., Абдишкуров А.А. и др. Профилактика и малоинвазивный метод лечения геморроя // Медицинский журнал Казахстана. - 2004. - № 1. - С. 17-20.
15. Палиенко Р.К., Андриец В.С. Лечение геморроя: вакуумное лигирование геморроидальных узлов // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 4. - С. 22-24.
16. Lyer V.S., Shrier I., Gordon P.H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids // Diseases of the Colon and Rectum. - 2004. - Vol. 47. - P. 1364-1370.
17. Battocehio F., Giacchetto F., Baldn M. Conservative therapy ligation of haemorrhoids // Ann-ltal-Chir. - 1995. - Vol. 66[6]. - Р. 761-767.
18. Pfeifer J., Uramis S., Hauser H. Experience on 505 patients with the rubber band ligation treatment of haemorrhoids // XV Biennual Congress. - Singapure, 1994. - Р. 79.
19. Никитин А.М., Дульцев Ю.В., Чубаров Ю.Ю. и др.
20. Сравнительная оценка неоперативных методов лечения геморроя // Хирургия. - 1992. - № 9-10. - С. 47-50.
21. Минбаев Е.П. Выбор метода лечения геморроя у больных повышенного риска: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - М., 1991. - 28 с.
22. Mohammad Naderan, Saeed Shoar, Mohammad Nazari, Ahmed Elsayed, Habibollah Mahmoodzadeh & Zhamak Khorgami [2017] A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan–Morgan Hemorrhoidectomy, Journal of Investigative Surgery, 30:5, 325-331.
23. Загрядский Е.А. Опыт амбулаторного лечения хронического геморроя методом шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии // Колороктология. - 2015. - № 1. - С. 20-26.
24. В.С. Грошилин, Л.А. Мирзоев, В.К. Швецов, Е.В. Чернышова Эффективность малоинвазивных методов в лечении хронического геморроя 2-3 стадий. Ульяновский медико-биологический журнал. № 2, 2017, с 95
25. Ho Y.H., Seow-Choen F., Tsang C., Eu K.W. Randomized trial assessing anal sphincter injuries after stapled haemorrhoidectomy. Br. J. Surg. 2001; 88: 1449–55.
26. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Допплеро-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия [сравнительное рандомизированное проспективное исследование]. Колопроктология, 2015, 1[51]: 47-48.
27. Абрицова М.В. 2018г Возможности малоинвазивного лечения геморроя. Амбулаторная хирургия 2018г., 77-82
28. Галкин Е.В. Рентгенэндоваскулярная эмболизация верхней ректальной артерии - новые возможности в хирургическом лечении хронического геморроя // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. - № 6. - С. 44-49.
29. Morinaga K., Hasuda K. Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument [Moricorn] in conjunction a Doppler flowmeter // The American Journal of Gastroenterology. - 1995. - Vol. 90, № 4. - P. 610-613.