В практике судебно -медицинского эксперта встречаются достаточно сложные случаи, когда перед судебно -медицинским экспертом стоит задача определить причиненный вред здоровью, подчас от заключения эксперта решается судьба человека, поэтому в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, основанный на тщательно м клиникоморфологическом анализе с обязательным учетом всех обстоятельств дела.
Встречаются такие наблюдения, когда пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с повреждением, допустим с колото -резаной раной брюшной стенки. При осмотре хирург, подозревая проникающее ранение брюшной стенки, производит операцию диагностической лапаротомии. В ходе операции устанавливается, что ранение не проникает в брюшную полость. Необходимо указать, что некоторые эксперты такие не проникающие ранения брюшной стенки (по поводу которых была произведена диагностическая лапаротомия) квалифицируют, как причинившие тяжкий вред здоровью, на том основании, что была вскрыта брюшная полость по поводу этой раны. Такое заключение, считаю, ошибочным, так как связь между повреждением брюшной стенки и вскрытием брюшной полости хирургом случайная. Случайность здесь заключается в том, что такой пострадавший был доставлен в больницу, если бы по страдавший не был в тот день доставлен в больницу, клиника была бы совсем другая и не последовало бы вскрытия брюшной полости. Поэтому в таких случаях необходимо оценивать степень тяжести того повреждения, которое было нанесено, не учитывая ошибочного вскрытия брюшной стенки хирургом. Эксперт, связывая вскрытие брюшной полости с непроникающим ранением брюшной стенки, берет на себя обсуждение действий другого человека (хирурга), присоединяя и перекладывая их на обвиняемого, в данном случае причинившего легкий вред здоровью.
Так же следует быть более внимательным при определении вреда здоровью у лиц с сопутствующими заболеваниями, решение данных вопросов следует решать с учетом так называемых индивидуальныхособенностей организма. Рекомендуется в таких случаях выяснять более детально состояние больного у лечащего врача и устанавливать в каждом конкретном случае причинную связь с травмой .
Например: больная Р. поступила в районную больницу. Доставлена попутной машиной с места ДТП, через 25 минут после получения травмы.
Жалобы на боли в области эпигастрия, в области живота, тошноту, в отделении была однократная рвота , слабость.
Анамнез жизни: аллерго анамнез спокоен, состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета 1 типа, инсулинозависимая, болеет с детства.
Объективно : Общее состояние средней тяжести, о бусловлено болевым синдромом и полученной травмой. Кожные покровы бледные, теплые. Артериальное давление 80 и 50 мм.рт.ст. Пульс -86 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Живот болезненный при пальпации во всех отделах, более выражена боль в области эпигастрии. Симптом раздражения брюшины сомнительный, кишечные шумы выслушиваются слабо.
Неврологический статус: В сознании, ориентирована. Черепно - мозговые нервы: зрачки равномерные, нистагма нет, фотореакция в норме. Чувствительность не нарушена. Менингальных знаков нет. Сухожильные рефлексы с рук, с ног равномерные. В позе Ромберга шатается. Пальценосовую пробу выполняет правильно.
Локально: Рана в области лба размером 3х2см. с неровными краями, кровоточит . В области передней брюшной стенки ссадина размером 8х5см., покрытая вишневой корочкой, находящейся на уровне неповрежденной кожи.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости: без патологии.
УЗИ без патологии.
Предварительный диагноз: Закрытая тупая травма живота, повреждение внутренних органов? Ушибленная рана лба, ссадина на передней поверхности живота. Травматический шок 1степени.
В день поступления с диагно стической целью проведена диагностическая лапаротомия. При ревизии каких-либо повреждений не выявлено. Данных за повреждение внутренних органов нет.
В анализах крови сахар 12,5 м/моль. В анализах мочи – в пределах нормы.
Осмотрена врачом эндокринологом, назначено лечение, даны рекомендации .
Послеоперационный период протекал с осложнениями, послеоперационная рана нагноилась, расхождение швов, рана зажила вторичным натяжением.
Выписана через 29дней, в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога.
Заключительный диагноз: Тупая травма живота без повреждения внутренних органов. Ушибленная рана лба, ссадина в области живота.
Некоторые эксперты, квалифицируют данные повреждения, как причинившие средний вред здоровью, мотивируя это тем, что потерпевшая находилась на лечении более 21дня, не учитывая сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности организма, в данном случае - сахарный диабет. При этом диагностическая лапаротомия, проведенная хирургом по поводу тупой травмы живота и подозрении повреждений внутренних органов, как сам факт, не должна приниматься во внимание экспертом при определении вреда здоровью.
Выводы:
В случаях приведенных выше, судебно -медицинскому эксперту при оценке вреда здоровью необходимо оценивать фактически причиненный вред здоровью , без учета ошибочного вскрытия брюшной полости (проведения диагностической лапаротомии) врачом хирургом и с учетом индивидуальных особенностей организма , а также наличия сопутствующих заболеваний.