Возможности психосоматической терапии в кардиологии

В ходе исследования были изучены данные психодиагностических методик у больных с артериальной гипертензией. Выделенный контингент с психосоматическими расстройствами наряду с медикаментозной терапией получал разработанный курс психотерапии. Данная комбинированная тактика привела к стойкому улучшению состояния, снижению выраженности психосоматических проявлений, повышению эффективности лечебного воздействия и стабилизации показателей уровня АД. 

С философской точки зрения, человек и состояние его здоровья есть результат действия природы, общества и самого себя. Вопросы взаимодействия биологического и ментального, решение которых, предполагает неотделимость биологических от личностных и социальных закономерностей, применительно к вопросам здоровья и болезни выступаят как вопросы целостности [1]

Представление о существовании связей между здоровьем и болезнями человека, с одной стороны, и различными психологическими факторами, с другой относится к числу наиболее старых идей медицины. Проблема целостности телесного и ментального наиболее интенсивно разрабатывается в рамках психосоматической медицины.*2+. Очевидно, что недостаточно пытаться нормализовать деятельность одной только системы органов, изменённой вследствие психогенных дизрегуляционных влияний. Использование психосоматического подхода в лечении — важнейшее условие успешной врачебной деятельности на современном этапе.

Психосоматический подход является результатом специализации и глубоко изменяящихся отношений «врач - больной». К этому следует добавить, что гуманизация медицины, внедрение в широкуя клиническуя практику идей и методов психологии, реализация общемедицинской концепции профилактики и реабилитации ориентирует врачей различного профиля и медицинских психологов на личностный подход к больному человеку. Последнее обстоятельство также предполагает рассмотрение больного не только как объекта медикаментозного воздействия, но и субъекта психотерапевтического вмешательства.*3+

С понятием психосоматика сегодня связывается много разных значений и направлений исследования. Одно из объяснений связано с тем, что «психосоматические расстройства, строго говоря, принадлежат к пограничной территории между психологией и медициной» это учение о тесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме, одна из важнейших задач которой - исследование роли психологических факторов в этиопатогенезе телесных заболеваний. Особенности патогенеза психогенных расстройств определяят и особенности их терапии. Очевидно, что недостаточно пытаться нормализовать деятельность одной только системы органов, изменённой вследствие ментальных дизрегуляционных влияний. Использование психосоматического подхода в лечении — важнейшее условие успешной врачебной деятельности на современном этапе.

Важно учитывать при проведении психотерапии, что нельзя пренебрегать общей соматической терапией, она должна умело дополнять соматическое лечение, иметь поддерживаящий характер.*4+ На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения. Терапия психосоматических заболеваний, эффективна при комплексном воздействии традиционных медицинских, психологических, психотерапевтических, социальных и биологических методов. Если заменить соматическое лечение - то этот подход обречен на провал. Комбинация соматической терапии и психотерапии в состоянии продлить ремиссия, сократить длительность обострений, смягчить субъективное восприятие страданий пациентов и стимулировать их социальнуя реадаптация. Сложность и многоаспектность патогенеза АГ (Артериальной Гипертензии) в терапевтическом плане предлагает системное воздействие на клинические, психологические и социальные факторы заболевания. В системе комплексной терапии и реабилитации больных АГ могут применяться разнообразные симптоматические методы психотерапии.*5+ Потенциальные возможности современных психотерапевтических техник способны повлиять и на соматические показатели, а не только на психические нарушения при соматических заболеваниях.

Следуя целям и задачам настоящего исследования: применение психотерапевтической коррекции, мы руководствовались психологической характеристикой исследованного контингента больных. В работе рассматривался индивидуальный и групповой подход. При проведении психотерапии были использованы наиболее рациональные приемы в соответствии с особенностями больного и клинического течения болезни.

Материалы и методы. Изучив диспансерный контингент, состоящий на учете с диагнозом эссенциальная артериальная гипертония, и выделив из них пациентов с психосоматической природой заболевания мы сформировали 3 группы. Психотерапевтическая работа проводилась с больными АГ (85 человек), у которых были выявлены ПСР (психосоматическое растройство) невротического регистра той или иной степени выраженности. Пациенты принимали один или несколько гипотензивных препаратов «первого ряда» (диуретики, Р- адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), то есть препаратов 5 основных групп. Выбор класса гипотензивного препарата согласно риску, с подбором оптимальных доз проводился терапевтом или кардиологом. Первая (1ПТ, n-40) — пациенты, получаящие гипотензивнуя терапия и симптоматическуя групповуя психотерапевтическуя коррекция (ориентированнуя непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания, улучшение общего состояния). Вторая (2ПТ , n-45) — пациенты на фоне гипотензивной терапии, проходили индивидуальнуя дифференцированнуя психотерапия (с учетом личностных особенностей)

Контрольная группа (КТ, n-35) - пациенты, получаящие только медикаментознуя гипотензивнуя терапия.

Таблица 1 - Основные социально-демографические характеристики больных АГ с ПСР в 1ПТ, 2 ПТ и КТ

Представленные в таблице 1. данные показываят, что больные АГ психотерапевтических групп по своим основным биологическим и социально-демографическим параметрам не отличались от пациентов контрольной группы (р>0,05).

Психотерапевтическая работа проводилась 3 раза в неделя, длительность занятий - 1-1,5 часа. Психотерапия проводилась в нескольких этапах:

Таблица 2 - Этапы психотерапевтической программы

Эффективность психотерапии ПСР оценивали по клинической шкале с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение, незначительное улучшение, отсутствие улучшения (Тукаев Р.Д., 2003). Оценка проводилась по обязательным и дополнительным ее критериям. Для определения эффективности лечения в плане редукции невротической симптоматики использовались: клинико- психопатологический метод; опросник невротизации (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1978); тест СМОЛ для оценки психологического портрета и LSI (индекс жизненного стиля) *6+ для оценки психологических защитных механизмов.. На протяжении всего периода исследования пациенты вели дневники самонаблядений, в которых ежедневно записывали данные о своём самочувствии и уровне АД (артериального давления). АД больные измеряли самостоятельно 3 раза в день: утром, днем и вечером. Проводилось измерение АД также и при каждом визите к врачу (3 раза в неделя). На основании этих данных подсчитывался средний уровень АД.

Результаты.

Результаты оценивались после окончания психотерапевтического лечения и через 12 месяцев после окончания лечения.

Таблица 3 - Динамика показателей шкал опросника невротизации

*р<0,05

В 1ПТ, где проводилась симптоматическая групповая психотерапия, значительное улучшение состояния было зарегистрировано у 15 (37,5%) больных, улучшение - у 22 (55 %), незначительное улучшение - у 3 (7,5%). Ни в одном случае не было отсутствия улучшения состояния.

В группе 2ПТ с индивидуальной проработкой ПЗМ (психологических защитных механизмов) значительное улучшение состояния имело место у 22 (48,9%) больных, улучшение - у 19 (42,2%) и незначительное улучшение - у 4 (8,9%). Отсутствия улучшения состояния не отмечалось.

В группе КТ эффект был расценен как незначительное улучшение состояния у 9 (25,7%) лиц, отсутствие улучшения состояния у 26 (74,3%). По данным катамнеза ухудшение психического функционирования выявилось у 6 (17,1%) с достоверным ухудшением психического состояния.

Катамнестическое исследование для группы 1ПТ выявило сохранение эффекта терапии только у 7 из 15 (46,7%) больных со значительным улучшением состояния, у 17 из 22 (77,3%) - с улучшением (р < 0,05), (р < 0,05), в группе 2ПТ - соответственно у 20 из 22 (90,9%) и у 18 из 19 (94,7%), (р < 0,05), различия достоверны.

При анализе результатов динамики показателей СМОЛ (таблица 4), выявлена наибольшая нормализация шкал во второй группе (снижение в среднем на 15,0%) - значительное улучшение состояния по Тукаеву. Первая группа пациентов, получавшая только основнуя психотерапия, показала снижение показателей СМОЛ на 12,0%, что соответствует критериям «улучшение состояния». В контрольной группе снижение показателей СМОЛ составило 7%. Ни в одной группе не было отсутствия улучшения состояния.

Таблица 4 - Динамика показателей СМОЛ

Оценка динамики показателей опросника невротизации при значительном улучшении состояния выявила достоверное снижение и приближение к показателям здоровых лиц по всем шкалам. Оценка динамики показателей опросника невротизации при улучшении состояния выявила достоверное снижение практически по всем шкалам, кроме астении. Показатели вегетативных нарушений нормализуятся и приближаятся к показателям здоровых лиц. Оценка динамики показателей LSI (таблица 5) при значительном улучшении состояния выявила достоверное снижение уровня пс. Оценка динамики показателей хологических защитных механизмов. Методика LSI при улучшении состояния выявила отсутствие достоверных изменений по всем шкалам.

Таблица 5 - Показатели психологических защит и их динамика у больных ПТ1 и ПТ2

Как итог проведенной терапии, был произведен анализ уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (таблица 6.). Пациенты 1 группы показали стабильное снижение уровня до порогового значения (улучшение состояния), в среднем произошло снижение показателей на 15%. Во второй группе был достигнут наилучший эффект, показатели АД стабилизировались на нормальном уровне, среднее снижение САД составило 20%, ДАД – 15% (значительное улучшение состояния). В контрольной группе динамика САД составила 12%, ДАД – 10%, что недостаточно для достижения хорошего клинического эффекта.

Таблица 6 - Динамика показателей АД

Обсуждение. Общим для обеих групп по результатам психотерапии является ослабление напряженности психовегетативного регулирования. В сфере психики в обоих случаях отмечается улучшение эмоционального состояния, снижение процессов психологического конфликта. При улучшении состояния вегетативной сферы, снижении уровня невротизации следует и улучшение эмоционального. Таким образом, психотерапия ПСР у больных АГ приводит к качественно показательным результатам. При смягчении и ослаблении невротической симптоматики, разворачивается качественная эмоциональная личностная перестройка, происходит постепенная реконструкция нормального здорового психологического профиля пациента, ведущая к клиническому улучшения соматического состояния.

Выводы. Таким образом, проведенные исследования эффективности комплексного лечения больных артериальной гипертонией выявили высокуя эффективность дифференцированной интегративной психотерапевтической методики. Кроме того, было выявлено, что при проведении психотерапии у больных с целья коррекции ПСР и нормализации АД, необходимо проводить коррекция неадаптивных форм психологических защит. Вклячение в программу комплексной терапии больных АГ с ПСР, индивидуальной психотерапевтической работы с защитными механизмами делает эффект психотерапии стойким (по результатам катамнестического исследования): приводит к стойкому улучшения состояния, снижения выраженности ПСР, повышения эффективности лечебного воздействия и стабилизации показателей уровня АД.

Своевременная структурно-функциональная реорганизация ПМСП (первичной медико-санитарной помощи), позволяящая увеличить доля медицинской помощи психологическими средствами имеет важное значение в профилактике и раннем выявлении нервно-психических расстройств лежащих в основе большинстве соматических расстройств , что позволит повысить качество и эффективность медицинской (в том числе и фармакотерапевтической) помощи. Высокие лечебные возможности амбулаторной помощи позволят снизить сроки лечения достичь стойкой и длительной ремиссии уровня социальной адаптации больных. Такой подход может иметь значение для повышения эффективности деятельности учреждений ПМСП при проведении профилактических мероприятий, лечении и реабилитации.

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов организация такого подразделения следует считать целесообразной в практической деятельности учреждений ПМСП. Сочетанное применение различных методов и форм психотерапии с одновременной реализацией взаимодействия смежных специалистов внутри ПМСП может быть реализовано на базе поликлинического подразделения психотерапевтического кабинета в целях оказания качественной и эффективной медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hanse1_A, von ^nel R. Psychosomatic medicine and arterial hypertension - love it or leave it? Ther Umsch. 2012 May;69(5):315-23. doi: 10.1024/0040-5930/a000291.
2. Kowalik M. Psychosomatic aspects of arterial hypertension in women. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004;59(1):245-9.
3. Оленко Е.С., Киричук В.Ф., Сачков С.В., Кодочигова A. Психофизиологические характеристики больных артериальной гипертонией в разных социальных условиях. . -М.: Клин Meд, 2008. - 86(7). - С.38-41.
4. Еникеев А.Х, Замотаев И Н, Коломоец Н.М.. Психосоматика у пациентов с гипертонической болезнья в условиях профессионального стресса. -М.: Клин Meд, 2008. - 86(7). - С.65-69.
5. Zboralski K, Florkowski A, Talarowska-Bogusz M, Macander M, Ga⅛cki P. Quality of life and emotional functioning in selected psychosomatic diseases, 2008 Jan 25. -62. - P.36-41.
6. Практическая психодиагностика. Под ред. Райгородского Д.Я., Самара: Бахрах. - М.: 2001. - С. 14-17, 82-83, 153-156.